原发性肝癌致周期性胆道出血一例

冯亚春 赵元胜

1.青岛市黄岛区长江路街道社区卫生服务中心,山东 青岛 266500 2.青岛市黄岛区辛安街道卫生院,山东 青岛 266510

病情介绍

女性，75岁，反复右上腹绞痛，伴黑便2年，再发腹痛3天于2009年9月25日入院。该患2年来无明显诱因于每年10月出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，与进食油腻食物无关，无放射痛，无黄疸，无寒战，发热，腹痛后柏油样便，无呕血，量最多一次黑便持续一周，血红蛋白浓度自113克/升，下降至40克/升，并于次年再次在10月发病，先后就诊于当地2家著名三甲医院，诊断为上消化道大出血，慢性胆囊炎，肝囊肿，给予输血、止血、支持治疗，相继行腹部彩超、胃镜，胶囊胃肠镜，血液生化、出凝血、传染病、免疫系统等检查均未明确出血病因。3天前(又近10月)患者再次出现右上腹隐痛，无肩背部放射性疼痛，无寒战、发热，无恶心、呕血，无黑便，家属恐再发上消化道出血，要求提前住院观察，门诊以慢性胆囊炎急性发作，高血压3级收入院。既往史：患者近5年，每年春天例行查体，腹部彩超，均提示肝囊肿，胆囊炎。平素反复右上腹疼痛，曾2次在我院住院，诊断为慢性胆囊炎，急性发作，抗炎治疗好转出院。高血压病史10余年，收缩压最高达200mmHg，间断服用卡托普利，血压控制在150/90mmHg左右。但未服用阿司匹林等抗血小板、抗凝及具有活血化瘀作用的中成药及草药。否认慢性胃病、慢性肝病及其他传染病史及家族史。入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，意识清晰，五官端正，语音流利，营养适中。全身皮肤未见黄染、皮疹、出血点。未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。无贫血貌。巩膜无黄染，舌无苍白。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。双肺未闻及罗音及病理性管状呼吸音。心界无扩大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张。肝脾肋下未触及，右上腹压痛明显，无肌紧张及反跳痛，墨菲氏征阳性。未触及包块及异常搏动。肝区叩击痛阳性。双肾区叩击痛阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。入院后行血液常规(血红蛋白127g/L，白细胞总数3.59x109/L，中性粒细胞37.3%)、肝功能、肾功能等生化检查正常，凝血检查无异常。入院2次大便潜血均阴性，因反复上消化道出血，为除外消化系统恶性肿瘤，行肿瘤标记物检查，结果显示血甲胎蛋白定量为>1210ng/ml(检验最高上限)，CEA、CA199、CA125均正常范围，因本次住院在肝胆科，以为标本与他人标本混淆(肝胆科病人肝癌者居多)，于3天后复检甲胎蛋白，检测值相同。遂请每年给该患者做彩超的医生行腹部彩超检查，未发现肝囊肿，但于原肝囊肿部位见5x3cm低回声结节，周围未见卫星病灶，结合甲胎蛋白结果，患者确诊为原发性肝癌，转院至上级医院，行介入治疗。

后续随访结果，1，2009-10-06在上级医院做腹部CT扫描结果显示肝右叶后上段见低密度影，边缘不清晰，增强扫描病灶约41.5mmX40.3mmX45mm，动脉期病灶内见散在小条索状血管影，门静脉期病灶略强化，边界清楚，边缘见线样强化，其内见小点状无强化区。余肝实质密度稍低，但尚均匀，肝门结构清楚，门静脉显影清晰，未见明确充盈缺损。胆囊不大，壁薄均匀，未见结石影。胃窦处胃壁似见增厚。脾、胰大小形态密度正常。右肾右后下部见一囊性病灶，。腹膜后淋巴结未见肿大，腹膜腔未见积液。诊断意见；右肝占位性病变，考虑肝癌，脂肪肝，右肾囊肿，胃窦处改变，结合临床。并于2009年10月25日行介入治疗。2，甲胎蛋白：病人介入治疗5天后，降至549.7ng/ml，3个月后，血甲胎蛋白下降至1.9ng/ml，每年复查，均在正常范围。3，症状：介入治疗后第5天，发生剧烈腹痛后伴黑便，无呕血，经输血、止血、对症治疗后好转，考虑为介入治疗，导致肿瘤组织缺血坏死，出血，破入胆道。介入治疗后11年未再发。4，日常生活和诊疗情况：日常生活能自理，因患有高血压、冠心病，甲亢，阵发性房颤，反复住院治疗，常规服用降压药，阿司匹林，复方丹参滴丸，也未再有便血发生。

讨 论

上消化道出血病因和部位诊断

上消化道出血是指Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的。临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌等,这些病因约占上消化道出血的80%～90%[1]；其次为上消化道邻近器官或组织的疾病 如胆道出血;胰腺疾病累及十二指肠，胸或腹主动脉瘤破入消化道;纵隔肿瘤或脓肿破入食管;少见全身性疾病在胃肠道表现出血。

该患者上消化道出血特点，老年女性，虽有高血压，无长期服用阿司匹林等非甾体消炎药物史。表现慢性复发性上消化道出血，无主要是黑便，无呕血，便血前剧烈右上腹绞痛，是其突出的特点。周期发作持续2年，无慢性周期性、节律性上腹疼痛或不适病史，伴反酸、嗳气等症，无消瘦，否认肝病病史。体格检查无肝硬化相关阳性体征，肝功能检查不支持慢性肝病，肿瘤标记物阴性，不支持肠道肿瘤存在，胃镜及胶囊内镜检查，均未提示有引起出血的疾病存在，因此，可以除外消化性溃疡、胃癌、肝硬化食道胃底静脉曲张破裂等最常见的上消化道出血病因。同时，患者出血前，剧烈右上腹绞痛，无呕血，强烈支持病人出血部位在胆道[2]。胆道出血常见病因，为炎症、肿瘤、结石，该病人虽有慢性胆囊炎，但病人病情发作时，无发热、黄疸，且出血量较大，腹部彩超及CT均未提示胆囊增大，未发现结石，血常规白细胞正常，以上均不支持胆囊炎所致出血。患者最后确定诊断为原发性肝癌，介入治疗后，出血停止，11年无复发，故考虑出血原因应为是肝癌破裂出血导致。具体机理，推断如下，癌细胞周期性生长，中心恰好在胆管周围，当肿瘤生长旺盛，中心缺血性坏死，出血，破入胆道，导致剧烈腹痛，便血，肿瘤组织随之排除体外，组织内部压力减轻。这也可以解释为什么病人会周期性便血，而且持续2年，肿瘤没有周围浸润及播散，且每次出血后肝脏彩超显示为“肝囊肿”。

经验总结：1，当我们遇到不常见原因所致上消化道出血，尤其是伴剧烈右上腹部绞痛后发生的便血，无呕血，应首先考虑到胆道出血可能。2，重视胆道出血后的“肝囊肿”超声诊断，也可能不是肝囊肿，而是肿瘤破溃排出后，遗留的空腔，如果高度怀疑，应与辅助检查科室医生及时沟通，仔细检查测量空腔(肝囊肿壁)厚度是否均匀，肿瘤破溃，应为厚度不均匀囊腔。3，周期性便血，持续2年，不仅仅存在良性病变，应考虑到生长缓慢的恶性肿瘤破溃可能。