医院-社区-家庭三元联动护理平台的开发及应用分析

黄鸿鸿 吴碧瑜 陈兰兰

延续性护理是一种新型的护理模式，主要是院内护理的延续。相关调查发现，目前我国只有百分之三的医院可提供院外延续性护理干预措施，并且通常为电话随访或者实时聊天的形式，临床研究中大部分存在电话不符、随访效率低以及拒绝随访等情况[1]。全国医疗卫生服务体系规划纲要中鼓励借助互联网等技术加强健康延续性服务，更具方便性与快捷性的现代化服务，成为实施延续性护理的重要方法[2]。近几年，多数学者注重社区研究，将医院、社区以及家庭有效联系起来，作为探究延续性护理的关键模式[3]。但目前，三级医院与社区机构之间的服务缺乏一定的协调性，少了一个医院、社区、家庭有效互动的信息化工具，把互联网技术和延续护理服务有效结合，设计一个医院、社区与家庭三元联动的延续护理平台，为出院患者提供智能与高效的护理服务，变护理干预出现脱节的情况，促使实践效果的提高[4]。现对医院-社区-家庭三元联动护理平台的开发及应用分析如下。

1 医院-社区-家庭三元联动护理平台的开发

1.1 开发原则

医院与社区都各自承担着自己的责任与任务，大病需要到医院治疗，小病或者康复可到社区治疗，医院负责危急重症与疑难病症的诊治、科研以及教学培训等，社区与医院、家庭有效连接，可对常见病、慢性病与多发病予以诊治，成立家庭病房助力，通过平台实现医院、社区以及家庭的良好沟通与互动[5]。

1.2 组织架构

首先，人员组织架构方面：建立延续性护理服务谈对和平台运行团队，其具备多元化以及跨专业化的特点，对组织成员的职责以及权力充分明确。延续护理由护理部主任进行领导与协调，组长、小组长、专业顾问分别为片区护病区护士长与医生，组内成员主要包括病区内专科护士以及责任护士；团队成员包括护理专业人员，其中包含了药学人员、计算机软件开发人员以及医疗人员等[6]。其次，平台权限管理和身份识别：综合医院护理部对后台管理程序有效设置，一级管理人员有2~3人，主要负责对平台的运行与维护等工作。医院各个护理单元和社区方面设置二级管理人员多人，归纳与统计延续护理服务需求，对延续护理通知定期发布，并对患者有效交流等工作负责[7]。患者和家庭方面仅有使用的权限，对于平台信息功能则未有更新和维护权限。身份识别方面：医院、社区通过医院（或社区）、科室以及患者姓名等不同形式登录命名，将患者的身份证后几位作为密码；登录名与密码分别为患者的姓名、身份证号码后几位。最后，数据管理过程方面：此数据库支持其他系统进行数据的导入和导出，如医院管理信息系统等，在安全授权的前提下有效更新数据与共享数据。

1.3 模块与功能

模块一般包括如下八个方面：模块一就是患者信息；模块二就是延续性护理的具体需求调查；模块三就是延续性护理的动态以及公告；模块四为延续性护理专家公示；模块五为健康知识库；模块六为延续性护理的远程护理门诊以及会诊；模块七就是延续性护理的短信平台以及微信群；模块八就是延续性护理医院与社会双向联动培训[8]。平台的功能：模块一：规范的加密技术能够保证信息的安全，功内容有患者基本信息、电话以及安全设置等，于医院有关部门安全授权的前提下，如医院病案室以及患者等，应用人员可对医院病案软件数据库进行访问，对患者的病例进行查看；模块二：患者出院以前，于责任护士指导下借助手机端或者平板电脑端对需求调查问卷进行填写，条目主要由延续性护理服务的具体时间、服务频率以及签订相关知情同意书等[9]；模块三：医院和社区人员发布延续性护理相关新闻动态，促使出院患者可以实时掌握延续性护理的新闻；模块四： 对医院与社区延续性护理人员与专家的电话、邮箱以及微信群等进行分层级展示，有助于出院患者有目的性进行延续性护理专家；模块五：此模块主要以文字、图片以及视频等方式进行健康知识宣教，对一些简单的护理操作进行示范；模块六：社区负责基础性护理服务，如果遇到比较复杂的问题与疑难问题，可通过在线远程会诊的形式，获得医院护理专家的专业指导与建议[10-11]；模块七，医务人员借助短信与微信群，积极主动的向患者发放健康信息，如延续性护理社区义诊服务、用药提醒以及疾病早期辨别知识等，尽可能满足患者的具体需求；模块八：借助医院信息护理培训教学平台，开展联动培训和技术辅助，实现共享优质护理培训相关资源[12]。

2 医院-社区-家庭三元联动护理平台的应用

2.1 整个项目的设计与维护等均由医院负责

首先，医院、社区：通过平台达到双向转诊与远程会诊等操作，推动两者之间联动；其次，医院、患者：患者在医院住院治疗期间，护理人员需充分调查患者的延续性护理需求，并制定出现针对性的护理方案，护理人员将平台的作用和方法向患者详细介绍[13-14]。患者出院的时候，根据患者的具体需求开通相应的模块功能，尽可能选择与自己相距最近的社，进而获得延续性护理服务，如自我护理操作相关指导等，一定情况下可借助网络获得综合医院护理服务，如出院患者的在线培训等[15-16]。

2.2 注重医院和社区间的协调与合作，社区提供基础服务

首先，注重医院和社区间的协调与合作：医院、社区的管理者对延续性护理的管理流程共同讨论；制定医院、社区联动工作计划，成立一对一联动小组，将患者为中心，为其提供科学、有效的护理服务，完善档案，若遇到疑难问题，可通过远程会诊的方式解决；针对社区护理技术欠佳的问题，通过平台培训和互动，使社区护理人员在线培训[17-19]。其次，提供基础的护理服务：专科不同引发出院患者对护理需求也有较大区别，引发专科之间的三元联动护理模式形成差异[20-21]。社区通过平台，社区医护一同进行家访，监测生命体征与相关指标，进行健康宣教等基础护理；条件允许可寻求医院予以技术支持，进行转诊治疗。PICC专业就是对带管出院者进行维护，首选要求就是地点选择，把基层医院作为PICC维护点，逐步产生PICC门诊与基层医院维护网点的有效互动，通过平台共同维护PICC带管患者，在遇到疑难问题时，如管路滑脱、堵管以及置管等，可马上或者定时在线获得PICC护理专家的科学指导。

2.3 患者接受医院与社会的双向护理服务

首先，在公共界面层面上：可有效浏览医院、社区延续护理的相关实时新闻，对其护理人员的基本信心与专科门诊时间成分了解，按照自身需求予以在线门诊，或网上预约的现场门诊；查阅推送的健康宣教内容，浏览影音图文健康资料库，对宣教课堂积极参与，并与服务满意度相结合进行评定，对于护理调查问卷予以有效填写，分别评定双方的服务。按照需要，还可以通过平台下单的形式订购血糖试纸等医护器材。其次，在个性化界面即在患者自身护理中，患者可对自身资料进行浏览，查阅个性化健康宣教资料与一对一医护人员在线咨询等。

3 应用时遇到的问题与相应对策

3.1 医院之间患者的信息相对比较独立

由于我国国情的制约，医院间的信息管理系统属于独立状态，跨机构医疗信息和业务服务没有共享，对于不同医院住院史患者而言，住院资料不可共享，为此类患者的诊治与护理带来较大不便，因此，政府需出台有关政策与法规，医疗大数据共享云予以职称，为有效开展延续护理服务提供有效前提条件。

3.2 收费制度不健全，医疗机构参与性较弱

此平台提供护理服务都是免费服务，相关服务成本都需要由医院承担，如人员、技术、场地以及设备等；此外，社区机构受到不同因素的影响，如成本效益进而护理技术等，对于经济效益不佳的护理服务项目，其参与性与积极性都不强，导致延续护理的推广在一定程度上受到限制，需有政府出台的政策为支持，建立延续护理的长效机制。

3.3 过高的软件、硬件要求

平台运转需要有无线、有线网络的辅助与支持，家庭经济不好、网络条件不佳、电脑与智能手机不具备者，则不适合应用此平台，平台适用范围有一定局限，传统护理模式依然还需要继续沿用，如电话随访等。

4 结语

医院-社区-家庭三元联动护理平台的运用，可最大程度的满足患者出院后的照护需求促使医院、社区与家庭得到有效互动，使延续护理在横向与纵向方面更好的发展，也促使护理呈信息化趋势发展。医院-社区-家庭三元联动护理平台虽然经过多次的调研与论证，但还需要深入分研究与不断完善。