人文关怀护理在晚期乳腺癌并发癌性伤口患者中的应用

梅会融，肖迎春，张凤芳，胡 洁

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 湖北武汉430022)

癌性伤口是癌症患者晚期的临床表现之一，是患者局部组织受到癌细胞侵犯，当肿瘤浸润上皮细胞和周围的淋巴、血液组织时，导致患者局部皮肤破溃或产生蕈状物[1]。癌性伤口一般是无法完全愈合的，会伴随着患者直至其死亡[2]。癌性伤口在癌症患者中的发生率为5%～10%，其中约62%发生于乳腺癌患者[3]。癌性伤口患者常会伴有疼痛、渗液、异味、出血、皮肤破溃等症状。由于癌性伤口的特殊性，伤口愈合难，患者会长时间被这些症状困扰，导致患者易出现抑郁、焦虑等心理问题，且影响患者的生活、工作、社交等，降低其生活质量。对于这些特殊患者我们需要给予更多的关注，为了改善伴有癌性伤口乳腺癌患者的生存现状，提高其生活质量，2016年1月1日～2019年3月31日，我们对收治的32例癌性伤口患者在传统护理的基础上提供人文关怀护理，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我科同期收治的32例乳腺癌并发癌性伤口患者为研究对象。患者均为女性，均有独立完成阅读和书写的能力，年龄39～70岁，其中既往诊断为乳腺癌经过治疗后复发或转移出现癌性伤口20例，确诊乳腺癌后首次治疗过程中病情进展出现癌性伤口6例，因为癌性伤口就诊入院首次接受专科治疗6例；癌性伤部位：胸壁24例，腋下5例，从胸壁蔓延至腋下或后背3例；皮肤损伤程度：伤口出血20例，伤口有渗液24例，伤口有异味18例，伤口有疼痛感17例。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 全面评估 除完成入院患者常规一般状况评估外还需对以下内容进行评估。①查看患者癌性伤口情况，观察伤口有无出血、渗液，伤口面积大小、部位、有无异味、疼痛情况等，对患者的伤口情况进行详细的描述和记录。②采用焦虑自评量表 (SAS)及抑郁自评量表 (SDS)[4]对患者的心理状态进行筛查和测评，了解患者的心理状况。③采用健康调查简表(SF-36)评估患者入院时的生活质量情况，了解癌性伤口对患者生活的影响。④为患者进行营养风险测评，通过评估患者体质量指数(BMI)值及最近1周和1个月来体重变化情况来判断是否存在营养不良的风险。⑤与患者和家属进行深度沟通，了解患者的社会、家庭支持系统情况。完成评估后，针对患者个体情况制定具体的护理计划，包括患者伤口出血、渗液、异味、疼痛等症状的处理措施，存在焦虑、抑郁情绪患者的心理干预方案，完善患者家庭支持系统，列出该患者需要关怀的重点，采取对应的措施。

1.2.2 知识指导 初次入院就诊的患者和家属多对癌性伤口缺乏全面的认识，关于癌性伤口的知识了解有限。入院后对患者和家属系统地讲解疾病相关知识，告知其伤口发生的原因、后期可用的治疗方案和伤口护理的注意事项，对患者提出的关于疾病治疗和护理的问题及时、准确地给予答复。帮助患者正确认识疾病和伤口，减少患者的自我否定，提高患者的自我认同感，更好地面对自己和家人，以缓解患者因缺乏疾病相关知识而产生的焦虑、自卑等不良情绪，同时提高患者的依从性。

1.2.3 癌性伤口管理 ①疼痛护理：入院时为患者进行疼痛评估，采用疼痛数字评分法。疼痛评分≤3分者指导患者放松心情，通过听音乐、绘画、阅读等转移注意力。评分>3分时，立即跟医生沟通，遵医嘱给予药物镇痛。患者开始服用镇痛药时就向其讲解按时、按量服药的重要性，告知其镇痛药物常见的不良反应和预防措施。换药过程中伤口疼痛严重者，根据情况提前给予利多卡因和生理盐水的混合液湿敷伤口创面或指导患者提前0.5 h口服吗啡即释片来缓解疼痛。使用镇痛药物后及时反馈患者用药效果和不良反应，根据情况调整用药，及时对不良反应进行处理，同时每日监测患者疼痛情况。②出血护理：患者伤口出血多发生在换药过程中。首先在换药开始时用生理盐水浸湿伤口敷料后，再轻轻揭取敷料，避免用力强行揭取敷料。如果患者伤口有出血情况尽量避免机械清创，选用清创凝胶进行清创，同时在换药过程中动作轻柔，用冲洗代替擦洗。有少量出血时用无菌纱布或棉球轻压止血，出血较多时使用云南白药粉末止血。③渗液护理：有渗液患者根据渗液量选择合适的敷料，渗液较少可选用无菌纱布吸收渗液，渗液较多可选用泡沫敷料填充吸收渗液。渗液较少者可2～3 d进行1次伤口换药，渗液较多者每天进行伤口换药。对大量渗液者运用引流装置进行伤口渗液引流或收集。④异味护理：癌性伤口产生异味与伤口存在的坏死组织、感染或浸满渗液的敷料有关[5-6]。所以去除异味首先就是要找到产生异味的原因，然后对症处理。怀疑有感染的患者进行伤口分泌物培养，确定有感染者根据培养结果进行局部和全身的抗感染治疗。及时进行清创去腐去除坏死组织，清洗创面。根据情况每天或隔天为患者进行伤口清洗更换敷料，避免被渗液浸湿的敷料长时间覆盖伤口。

1.2.4 关怀护理 ①心理干预：有轻度抑郁、焦虑情绪的患者，安排合适的时间选择一个私密的空间跟其进行深度交谈，鼓励患者表达自己的想法、宣泄自己的情绪，倾听患者心声，了解患者内心所担忧的问题，对其进行心理疏导；对抑郁、焦虑情况严重或心理干预效果不理想的患者安排其参与志愿者组织的心理团体辅导课，必要时请专业心理咨询师志愿者对患者进行一对一心理干预和指导。②营造人文关怀氛围：a.保护患者隐私。不跟其他患者或家属讨论患者的伤口情况，安排有床帘的床位或提供屏风，为患者进行伤口护理时，进行遮挡，必要时请同病房其他人回避。b.尊重患者，重视患者主诉。为患者进行伤口换药和包扎过程中主动询问患者感受、有无不适，同时，换药时留取伤口照片，与患者一起关注换药后伤口的变化，让患者客观地了解自身伤口情况，积极参与到伤口管理过程中。c.同伴支持，让患者多与有类似经历、积极阳光的病友进行交流，吸取经验，改善心态，树立治疗疾病的信心。d.鼓励患者多与亲人、朋友沟通，积极参与社交活动，避免因担心自身形象而经验性回避社交活动。③强化患者家庭支持系统：与家属进行深度沟通，了解家属对患者疾病的看法和认识及患者家庭支持系统情况。告知家属患者疾病治疗过程、预后及患者目前身体、心理存在的问题，取得家属的理解和配合。指导家属参与到患者的伤口护理中，配合患者做好伤口的自我护理，通过互动、合作拉近患者与家属的距离，同时可以减轻患者的病耻感。鼓励照顾者及其他家庭成员加强与患者的沟通，通过语言和行动各方面多鼓励、支持患者，多陪伴患者，帮助患者树立治疗疾病和面对生活的信心。同时关注家属的心理状况，对心理压力大、负性情绪严重的家属进行心理疏导，提供心理关怀，必要时安排家属与患者一起或单独参加志愿者组织的心理团体辅导课。

1.3 观察指标 ①焦虑、抑郁程度：采用SAS、SDS评价患者的焦虑、抑郁程度，2个量表均包含20个条目，对患者近1周的情况进行评价，运用1～4级评分的方法。SAS评分每项分级是：1分为没有或很少有；2分是有时有；3分是大部分时间有；4分是绝大部分时间或全部时间有。SDS评分每项分级是：1分是从没有；2分是有时有；3分是经常有；4分是持续有。SAS、SDS评分结果均为20个项目的各项得分相加，即得粗分，再用粗分乘以1.25以后取整数部分，得到标准分。SAS评分<50分为正常，50～60分为轻度焦虑，61～70分为中度焦虑，>70分为重度焦虑。SDS评分<53分为正常，53～62分为轻度抑郁，63～72为中度抑郁，≥73为重度抑郁。得分越高说明患者焦虑、抑郁情绪越严重。②生活质量：采用SF-36评价患者的生活质量，该量表从生理机能、生理职能、躯体疼痛、健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康8个方面全面概括了被调查者的生活质量。该表是对患者近4周内各方面的生活状况进行评价，再将各项评价结果转换为分值，各项得分越高说明患者生活质量越好。

2 结果

2.1 患者入院时、入院后2个月SAS、SDS评分比较 见表1。

表1 患者入院时、入院后2个月SAS、SDS评分比较(分，

2.2 患者入院时、入院后2个月SF-36评分比较 见表2。

表2 患者入院时、入院后2个月SF-36评分比较(分，

3 讨论

乳腺癌患者发生癌性伤口的概率较其他癌症患者高，癌性伤口的出现常常意味着疾病复发或病情进展，对患者冲击很大。乳腺癌患者本身易并发抑郁、焦虑等心理问题[7]。而并发癌性伤口的患者常伴有躯体功能受限、自我认同感低、社交功能受影响等问题[8]。本研究结果显示，患者入院时多存在不同程度的抑郁、焦虑情绪，甚至有少数患者达到了重度焦虑、抑郁的程度。负性情绪能降低和抑制机体的免疫力，减弱免疫系统识别、清除恶性细胞的作用，因而引起突变的细胞株得以增殖，且不良情绪会导致雌激素合成增加，促进癌细胞的生长，所以负性情绪可能是癌症的活化剂[9-10]。既往临床工作中医务人员更多的是关注患者的治疗情况，而忽略了疾病本身、伤口症状给患者带来的心理负担和焦虑、抑郁情绪。其实医学的人文关怀不只局限于对人、疾病的关怀，也包括对患者心理健康的关怀。 癌性伤口本身难以愈合，治疗和护理只能尽可能控制症状、提高患者舒适度[11]。通过研究我们发现，对有癌性伤口的乳腺癌患者采取个性化的人文关怀护理措施，一方面能帮助患者改善或解决伤口异味、渗液、出血、疼痛等疾病症状问题；另一方面对患者焦虑、抑郁等负性情绪给予对应的心理护理，能帮助患者正确认识疾病，树立积极治疗疾病的信心，有效缓解患者的负性情绪。同时，患者的心理情绪跟亲人、家庭的支持有着密切关系，良好的社会支持、家庭支持结合专业医务人员的支持能有效改善患者的心理状态和生活质量[12-13]。我们通过鼓励家属更好、更多地关爱、支持患者，让患者更好地接纳自己的现状，提高了患者幸福感。

我们通过关怀护理让患者的生活状态得到改善，身体健康状况变好，让患者可以更好地面对自己、面对家人和社会，减轻癌性伤口给患者带来的负性影响，提高患者的生活质量，取得了较好的护理效果。与李芳华等[14]关于人文关怀措施能缓解患者抑郁、焦虑情绪的研究结论和梁壬辉等[15]关于人文关怀模式护理能提高乳腺癌患者生活质量的研究结论是一致的，充分体现了人文关怀在特殊患者护理工作中的作用。对晚期、临终的癌症患者来说，与治愈疾病相比可能更期待提高目前的舒适度。因此，不仅要延长患者的生存期，提高患者的生活质量也很重要，所以对有癌性伤口的乳腺癌患者给予关怀性护理措施有着非常重要的意义。