时间目标管理在急诊AIS患者静脉溶栓救治中的应用

陈丽清，严 尧，温玉枚

(广州市增城区人民医院 广东广州511300)

脑卒中也称中风，急性缺血性脑卒中(AIS)是由于脑供血动脉狭窄或闭塞引起脑组织血供减少，导致脑组织坏死的总称，其发病率占脑卒中的60%～80%，发病率、致残率及病死率极高，不仅加重患者家庭经济承受力，还给医疗资源和社会经济带来极大负担[1]。静脉溶栓使闭塞血管再通是目前国际公认的最为有效的方式，有研究表明，在患者发病4.5 h内接受治疗可明显改善预后，且干预时间越早患者治疗效果越好，风险越低[2-3]。故有效缩短患者DNT是目前临床急诊治疗的关键[4]。时间目标管理在临床AIS患者急救中应用越来越成熟，不仅能有效缩短患者静脉溶栓时间，还可规范急救工作制度，提升整体工作质量。2019年10月1日～2020年10月1日，我们将时间目标管理应用于40例急诊AIS患者静脉溶栓救治中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院同期收治的76例AIS患者为研究对象。纳入标准：①符合AIS相关诊断标准[5-6]者；②有局灶性神经功能缺损症状表现者；③临床资料完整者；④依从性较高者。排除标准：①心、肝、肾、肺等重要器官严重功能障碍者；②近3个月有颅脑外伤、心肌梗死、脑梗死病史者；③颅内出血者、既往颅内出血者或有急性出血倾向者；④静脉溶栓禁忌证者；⑤近2周内接受过重大手术者；⑥近期服用抗凝药物者；⑦拒绝参加本研究者。按入院先后顺序将患者分为实验组40例和对照组36例。实验组男20例、女20例，年龄(65.78±10.57)岁；基础疾病：高血压17例，糖尿病6例，冠心病9例。对照组男23例、女13例，年龄(68.47±12.14)岁；基础疾病：高血压12例，糖尿病5例，冠心病7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 对照组给予常规抢救流程管理，患者入院后根据急诊预检分诊给予其相应治疗，疑似患者通知神经内科医生会诊，经确诊后行下一步治疗，危重患者送入抢救室进行治疗，开通静脉通路、给予心电监护、监测生命体征、监测血糖、遵医嘱采血，行心电图、CT、MRI检查以进行下一步治疗。实验组在对照组基础上进行时间目标管理，患者入院后快速进行急诊预检分诊、急诊医生接诊、开启绿色通道，10 min内完成；对患者建立静脉通路、实时监测患者病情、完成各项基本检查、卒中团队接诊15 min内完成以上内容，25 min内开始CT检查；患者入抢救室接受静脉溶栓，护理人员应快速、准确地进行核对、取药、配药、遵医嘱给药，应在患者入院60 min内完成；静脉溶栓治疗过程中应密切监测患者生命体征，每15 min对患者意识、瞳孔变化进行确认，每30 min采取美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)对患者神经功能进行评估。静脉溶栓治疗结束后转运至病房。

1.3 观察指标 ①临床指标：患者入院至影像学检查时间(DIT)、影像学检查至静脉溶栓时间(INT)、入院至静脉溶栓时间(DNT)、发病至静脉溶栓时间(ONT)指标情况。②神经功能缺损情况：采用NIHSS[7]评价患者神经功能缺损情况，该量表包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视10个维度，评分范围0～42分，评分越高提示患者神经功能缺损越严重。③日常活动能力：采用Barthel指数评分[8]对患者日常活动具体动作、自我照顾动作、行为相关动作等日常生活活动能力进行评价，满分分值为100分，分数越高表示日常活动能力越好，依赖程度越低。④临床结局：比较两组住院时间、出血转化、6个月内死亡和再入院情况。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 两组治疗前后NIHSS评分比较 见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较(分，

2.3 两组治疗前后Barthel指数评分比较 见表3。

表3 两组治疗前后Barthel指数评分比较(分，

2.4 两组临床结局比较 见表4。

表4 两组临床结局比较

3 讨论

随着人口老龄化社会的到来，AIS的发生率随之增高。AIS的发生主要是因为患者凝血功能异常形成血栓，其发病机制包括栓塞、局部闭塞、低灌注[9-10]。栓塞分为动脉-动脉栓塞和心源性栓塞，常见于动脉粥样硬化、血管痉挛、夹层、主动脉弓异常、心律失常、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜病、心内膜炎等；局部闭塞主要是由于各种病因引起的小血管病变和凝血异常、血小板功能异常及高黏血症；低灌注一般由心力衰竭、体外低循环、心律失常等引起，以上因素均可致使脑血流中断而发生AIS。国际指南认为静脉溶栓应尽早干预，而DNT应在60 min内完成，DNT的控制对患者预后具有重要影响，溶栓时间窗延长后进行溶栓不仅会增加出血风险，更可能使患者发生不可逆伤害，在患者溶栓时间窗内极早进行静脉溶栓对患者临床治疗及预后有明显作用[11-12]。为提升AIS患者救治效果、促进恢复，本院对患者入院后即实施时间目标管理，以缩短患者DNT。

近年来我国神经内科医学发展迅速，卒中中心建设工作的不断推进，对急诊AIS患者采取时间目标管理，临床效果显著。本研究结果显示，研究组DIT、INT、DNT、ONT均短于对照组(P<0.01)，提示对急诊AIS患者采取时间管理可有效提高患者治疗速度，缩短其溶栓时间，与范海燕等[13]结论一致。在张重阳等[14-15]的研究中也指出，溶栓时间是影响患者预后的主要因素，其原因在于患者未在溶栓时间窗内接受溶栓治疗错过最佳时机，此外，医院急救流程不规范、院前急救与入院后衔接不密切、相关检查得不到及时反馈、与患者及家属沟通决策延迟问题及各科协作不理想等也是延误患者接受溶栓时间的主要原因[16-17]。时间目标管理在AIS患者急救中可有效帮助医务人员明确工作目标，在规定时间内完成溶栓治疗辅助工作以缩短DNT，另外可帮助临床明确质控要点，通过对时间追踪表影像学检查时间、生化报告时间、家属决策时间、备药及静脉溶栓开始时间各阶段进行分析，对时间过长流程、阶段讨论分析原因制定改进措施，可有效推动静脉溶栓顺利进行、规范化以确保患者在得到快速有效检查的同时可在短时间内接受溶栓治疗。本研究结果显示，治疗24 h、1周后，实验组NIHSS评分、Barthel指数评分均优于对照组(P<0.01，P<0.05)，提示急诊AIS患者采取时间管理可明显改善其神经运动功能、日常活动能力，分析其原因可能是进行时间目标管理后绿色通道开启，急诊与多学科协作治疗使患者治疗得到有效保障，密切观察患者病情变化使患者发病、入院至静脉溶栓时间得到显著改善从而促进患者神经运动功能及活动能力恢复。本研究结果显示，实验组住院时间短于对照组(P<0.01)，出血转化率、6个月再入院率均低于对照组(P<0.05)，提示对急诊AIS患者采取时间目标管理，可改善临床结局，在时间目标管理下患者DNT显著缩短，溶栓治疗及时以快速恢复患者脑组织血流畅通，进而促进相关症状改善，以缩短住院时间、降低出血转化率及再入院率。临床上对影响AIS患者预后因素大多以单方面进行分析，未考虑整个溶栓流程对其的影响作用，不同区域、不同国家静脉溶栓流程均不一样，但共同点均致力于不断优化静脉溶栓流程确保患者尽早接受治疗，且国外还有专业卒中数据库以利于分析比较促进流程优化。除进行时间目标管理外，临床还可探索急性脑卒中信息化共享平台，便于抢救患者时各科精密合作，还可定期进行应急预案演练，加深医务人员对AIS的认知，强调其及时抢救重要性，缩短患者入院至溶栓时间，促进预后。对卒中患者及高危因素老年人：①指导患者遵循医嘱用药，勿随意停药或加大、减少剂量；②戒烟限酒，保持合理膳食，指导其进行科学运动，根据身体情况适当进行体育锻炼，保持良好的心态和情绪，如打太极拳、打乒乓球、散步等，运动遵循循序渐进原则，运动时间可从5 min逐渐递增至30 min，每周运动1～5次，保持持久运动以提升身体素质预防脑卒中；③指导患者定期检查、复查，恢复期中如有异常应及时入院就医。

综上所述，对急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者给予时间目标管理可有效缩短患者DNT，促进预后，值得临床推广应用。