集束化护理对ICU经口气管插管患者机械通气期间呼吸机相关性肺炎的影响

刘晓玲，蔡丽碧，吴文娟，李 云，姚福娣

(中山市人民医院 广东中山528400)

机械通气是帮助ICU患者替代、控制或改变自主呼吸的一种通气方式，通过给予通气、换气支持可以有效挽救患者生命，但同时会增加患者出现并发症的风险[1]。呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气患者的一种常见并发症，一般发生在机械通气48 h至拔管后48 h之间。一旦发生VAP，患者可能出现脱机困难、病情加重等情况，不仅会延长患者的住院治疗时间，还会严重威胁其生命安全[2]。有调查研究显示，在机械通气期间实施有效的护理干预措施可以降低VAP的发生率，改善患者的预后情况[3]。为了探寻适合机械通气患者的护理干预方法，本研究对ICU机械通气患者实施集束化护理干预，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2019年10月1日在本院ICU接受机械通气治疗的100例患者为研究对象。纳入标准：①ICU经口气管插管机械通气治疗患者；②年龄≥30岁者；③自愿加入本研究者。排除标准：①合并慢性心、肾衰竭的患者；②合并其他呼吸系统疾病的患者；③中途退出研究的患者。将2018年1月1日～10月1日入院治疗的42例患者纳入对照组，将2019年1月1日～10月1日入院治疗的58例患者纳入研究组。对照组男23例、女19例，年龄30～64(47.84±2.87)岁。研究组男37例、女21例，年龄31～65(48.12±2.74)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 对照组接受常规护理干预，主要包括帮助患者调整体位，协助患者做好皮肤清洁工作。给予患者营养支持，并做好口腔清洁工作，用负压吸引器帮助患者排痰，保证其呼吸道通畅。维护病房环境，严密监测患者各项生命体征的变化情况。研究组在常规护理基础上实施集束化护理，具体操作如下。①体位调整：将患者头部适当抬高，并将床头调整至30°～45°，并在患者足底铺上软枕适当抬高下肢，避免患者长期卧床出现压力性损伤，同时可以提高患者的舒适度。及时协助患者进行翻身、叩背，并采用移动DR加强患者的监护工作[4]。②口腔护理[5]：联用口腔冲洗与口腔护理法，床头抬高后将冲洗液由患者一侧口角缓缓注入，并于对侧口角进行负压吸引，需要注意控制好插管深度，确保口腔冲洗可以顺利进行，该步骤需由两名护理人员配合完成。冲洗完毕后结合患者口腔pH值实际情况选择合适的口腔护理液擦拭患者口腔。③患者呼吸道护理：气囊压力维持在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，每4～6 h监测气囊压力1次，避免对患者呼吸道黏膜造成损伤,并防止患者误吸气道内分泌物。通过叩背及肺部体疗仪器的方式帮助患者排痰，并按需吸痰，保持呼吸道通畅。若患者的痰液较为黏稠或患者排痰不畅，则可采用雾化吸入法将痰液稀释。按照无菌操作流程规范，每7 d更换呼吸机管路1次。④消毒隔离：做好病房的清洁消毒工作，每日用0.05%含氯消毒液擦拭地面及物品表面，并用紫外线对病房进行杀菌消毒。限制病房探视，尽可能地减少人员流动，避免患者出现交叉感染。限制家属探视时间为10 min，探视时需离床边2 m穿戴隔离衣并佩戴口罩。⑤营养支持：评估患者的营养状态，并针对患者的实际情况尽早给予营养支持，提高患者的免疫力，降低患者被感染的风险。

1.3 观察指标 ①记录两组机械通气时间、ICU住院时间。②统计VAP发生人数，计算VAP发生率。③记录两组干预前后血气指标变化情况：包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及血氧饱和度(SaO2)。④采用生活质量量表对患者的生活质量进行评估，量表包括社会生活、躯体活动、睡眠情感、精力4个维度，评分越高表示生活质量越高。

2 结果

2.1 两组机械通气时间、ICU住院时间、VAP发生情况比较 见表1。

表1 两组机械通气时间、ICU住院时间、VAP发生情况比较

2.2 两组干预前后血气指标水平比较 见表2。

表2 两组干预前后血气指标水平比较

2.3 两组生活质量评分比较 见表3。

表3 两组生活质量评分比较(分，

3 讨论

ICU住院患者的病情相对危重，多数患者需要行机械通气辅助治疗，VAP是通气治疗最为常见的一种严重并发症。建立人工气道会对患者的咽喉造成一定的损伤，降低其自然防御功能并削弱患者的吞咽能力[6]。留置胃管会抑制患者的括约肌功能，患者易出现胃液反流，细菌易在患者呼吸道内定植，这是引发VAP的主要原因[7]。有研究指出，VAP的发生率会随着患者机械通气时间的延长而逐渐增高，幅度约为1%～3%/d[8]。这主要是因为ICU住院患者的体质相对较弱，自身免疫功能相对低下，对外来菌侵入作用的抵抗能力相对较弱，长时间的机械通气治疗会增加患者出现肺部感染的风险，延长其治疗时间。故选取合适的护理干预方法，降低患者VAP的发生率，改善患者的预后情况在目前的临床工作中具有极其重大的意义。

集束化护理是以循证医学为理论指导的一种护理干预措施，其主要由3～6项元素组成，每项均有循证依据作为理论支持[9]。目前，临床研究已证明集束化护理是一种合理有效的干预方法，可以显著改善患者的预后结局，其效果较常规护理干预更佳。本研究中运用的集束化护理主要从以下几方面入手：首先是体位调整，调整体位床头抬高30°～45°可以确保患者呼吸道通畅，有效改善患者的呼吸功能。此外，还能避免患者出现反流与误吸，导致导管堵塞继而引发呼吸道感染事件[10]。其次是口腔护理，通过口腔冲洗与口腔擦洗法可以确保患者的口腔清洁卫生，避免患者口腔内滋生细菌，降低了VAP的发生风险。黏膜损伤和呼吸道湿化不足是导致机械通气患者发生VAP的主要危险因素[11]。通过实施呼吸道护理，将气囊压力维持在一个稳定范围可以有效减轻病原菌对呼吸道的入侵作用，避免细菌定植。在实施各项护理干预工作时，护理人员也可能携带金黄色葡萄球菌与各类革兰阴性菌，对患者存在一定的潜在危害[12]。故集束化护理要求执行无菌操作与消毒隔离，护理人员需要执行七步洗手法及各项无菌操作规范，并通过限制探视，尽可能降低患者被病原菌感染的风险。护理期间还需加强对患者的营养支持，避免长期卧床治疗导致患者出现营养不良的情况，不利于患者的病情恢复与持续治疗[13]。通过营养干预，可以及时对患者进行营养供给，加强患者的免疫功能与抵抗外来病原菌入侵的能力。

本研究结果表明，研究组机械通气及住院时间均短于对照组(P<0.05)，表明集束化护理可以有效促进患者病情恢复。VAP的发生与机械通气时间有着密切关联，缩短机械通气时间可以有效降低患者VAP的发生率。当然，VAP发生率并不仅局限于与机械通气时间的关联，集束化护理中的口腔护理、消毒隔离、营养支持等均能降低患者被病原菌侵染的风险，提高患者的免疫功能，增加患者对外来菌的抵抗力。故研究组VAP发生率低于对照组(P<0.05)。血气指标主要是反映机体是否存在酸碱失衡，并显示机体的缺氧情况，在ICU机械通气患者的病情评估上具有一定的指导意义。干预后，研究组PaO2、SaO2均高于对照组(P<0.05)，PaCO2低于对照组(P<0.05)，说明研究组呼吸功能优于对照组。研究组生活质量各维度评分均高于对照组(P<0.01)，说明实施集束化护理干预可以降低VAP的发生率，促进患者病情康复，改善其疾病预后，提高患者的生活质量。

综上所述，ICU经口气管插管患者机械通气期间实施集束化护理，可以有效预防VAP的发生，促进患者的病情康复，其具有很高的实际应用价值，值得临床推广。