通窍活血汤合补阳还五汤加减辅治高血压性脑出血临床观察

王周远

（河南省漯河市郾城区中医院脑病科，河南 漯河 462300）

本研究用通窍活血汤合补阳还五汤辅治高血压性脑出血效果较好，现报道如下。

1 临床资料

共41例，均为2018年9月至2019年9月我院治疗的高血压性脑出血患者，按照随机数字表法分为对照组20例和观察组21例。对照组男13例，女7例；年龄为37～82岁，平均（62.35±10.42）岁；出血量为13～28mL，平均（18.85±1.24）mL；发病至入院时间2～7h，平均（4.42±1.23）h；高血压病程6～22年，平均（11.55±3.25）年；出血部位为壳核8例，丘脑5例，脑叶4例，脑干3例。观察组男15例，女6例；年龄为38～83岁，平均（62.87±10.63）岁；出血量为12～28mL，平均（18.26±1.12）mL；发病至入院时间2～8h，平均（4.63±1.47）h；高血压病程6～23年，平均（11.75±3.65）年；出血部位为壳核8例，丘脑6例，脑叶5例，脑干2例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：①西医诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》［1］高血压性脑出血诊断标准。临床表现为常在体力活动或情绪激动或用力排便等时刻发病，起病急骤，往往在数分钟或数小时内病情发展到高峰。根据出血部位、出血量、全身情况等因素而有不同的临床表现。一般发病为突然出现剧烈头痛，反复恶心呕吐，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧迅速出现偏瘫、瞳孔、失语等局灶性神经功能缺失症状，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。头颅CT或磁共振扫描可明确出血部位、出血量及出血周围脑组织水肿情况。②中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》［2］气虚血瘀症。主症为肢体软弱，半身不遂，偏身麻木；次症为手足肿胀，舌歪语蹇，心悸自汗，气短乏力，面色淡白；舌脉为苔薄白腻，舌质暗淡，脉细缓。

纳入标准：①符合上述中西医诊断标准；②首次发病且发病时间小于24h；③大多有高血压史；④患者或家属自愿参加研究并签订同意书。

排除标准：①如颅脑损伤、血液病、肿瘤、炎症、抗凝药物等其他原因引起的脑出血；②合并心、肝、肾功能不全及内分泌系统疾病；③精神病；④短暂性脑缺血、脑梗死。

2 治疗方法

两组均予以止血、降低颅内压、抗感染、控制血压、维持水电解质平衡和营养神经等西医基础治疗常规治疗。阿司匹林（大同市利群药业有限责任公司，生产批号20180756）抗血小板聚集治疗，每次100mg，日1次；甘露醇（石家庄鹏海制药股份有限公司，生产批号20180635）125～200mL静脉快速输注降低颅内压。合理调控血压，质子泵抑制剂能预防应激性溃疡，调脂，稳固斑块，调节水电解质平衡，防治并发症等。病情稳定后尽早进行康复治疗，如进行运动功能训练、日常生活活动能力训练、言语功能训练、心理康复治疗。

观察组加用通窍活血汤合补阳还五汤加减治疗。药用生黄芪30g，川芎、当归各15g，水蛭、全蝎各12g，桃仁、赤芍、白芍、红花、地龙、鲜生姜（切碎）各10g，老葱3根（切碎），红枣7个（去核），冰片3g。上肢偏瘫严重加桂枝10g，桑枝10g；下肢偏瘫严重加杜仲15g，牛膝15g；言语障碍加远志15g，石菖蒲15g；痰多加天竺黄、法半夏15g，陈皮20g；脾虚加白术、茯苓15g，党参20g；肾气虚加山茱萸、山药、地黄各15g。日1剂，用500mL水煎去渣取汁300mL，早晚分服。病情严重者每日3次，必要时给予胃管鼻饲。

两组均治疗3个月。

3 观察指标

中医证候积分：治疗前和治疗3个月后采用中医症候积分进行评价，以《中药新药临床研究指导原则（试行）》症状评分标准，包括肢体软弱，半身不遂，偏身麻木，手足肿胀等症状按其严重程度分记为无、轻、中、重。评分为0～3分，症状积分之和为中医证候积分，分值越高表示症状越重。

炎症因子水平：治疗前和治疗3个月后取空腹静脉血4mL，离心取血清，保存待检。使用沈阳万泰医疗设备有限责任公司提供的OTA-400全自动生化分析仪，酶联免疫吸附法检测IL-6，hs-CRP、TNF-α水平。

血小板活化：取备待检血清采用ELISA法检测CD62P、CD42b。

神经功能：采用神经功能缺损评分量表（NIHSS）评估，量表总计42分，评分越高代表神经功能缺损的越严重。

日常生活能力：参照日常生活自理能力评定表（ADL）评估两组日常生活能力，采用Barthel指数评定量表对其进行评分，100分为日常生活可自理，76～99分为轻度功能缺陷，51～75分为中度功能缺陷，21～50分为重度功能缺陷，0～20分为严重功能缺陷，评分越高则说明日常生活能力越强。

4 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中相关标准制定。主症（肢体软弱，半身不遂，偏身麻木）次症（手足肿胀，舌歪语蹇，心悸自汗，气短乏力，面色淡白）根据严重程度分为无、轻、中、重4个级别，分别记0-3分。证候积分即是主次证个评分总和。痊愈：证候积分降低大于等于95%，症状基本消失，能独立生活。显效：证候积分降低70%～94%，症状较大改善，生活可基本自理。有效：中医证候积分减少35%～69%，症状仍明显，但较治疗前有所改善，无法自理。无效：中医证候积分减少小于35%，症状无改善且生活无法自理。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后中医证候积分比较见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

组别 例 治疗前 治疗后 t P观察组 21 9.31±1.52 2.71±0.34 19.418 ＜0.001对照组 20 9.18±1.40 4.04±0.89 13.856 ＜0.001 t 0.284 6.380 P 0.778 ＜0.001

两组治疗前后炎症指标及血小板活化水平比较见表3。

表3 两组治疗前后炎症指标及血小板活化水平比较 （±s）

表3 两组治疗前后炎症指标及血小板活化水平比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

时间 组别 例 TNF-α（µg/L） hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L） CD62P CD42b治疗前 观察组 21 1.87±0.89 29.78±9.61 66.89±12.51 14.63±4.65 75.83±8.76对照组 20 1.86±0.85 29.82±9.68 67.06±12.65 15.12±4.72 75.78±8.79 t 0.037 0.017 0.043 0.335 0.018 P 0.971 0.987 0.966 0.740 0.986治疗后 观察组 21 1.32±0.36* 14.48±4.74* 25.17±8.35* 8.36±2.43* 91.53±9.24*对照组 20 1.62±0.51* 19.81±5.26* 41.34±10.26* 11.55±4.35* 82.73±8.65*t 2.185 3.412 5.547 2.918 3.144 P 0.035 0.002 ＜0.001 0.006 0.003

两组干预前后神经功能、日常生活能力比较见表4。

表4 两组干预前后NIHSS和ADL评分比较 （分，±s）

表4 两组干预前后NIHSS和ADL评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

时间 组别 例 NIHSS ADL治疗前 观察组 21 18.24±2.16 43.52±5.30对照组 20 18.86±2.24 43.64±5.33 t 0.902 0.072 P 0.373 0.943治疗后 观察组 21 10.35±1.21* 52.61±6.14*对照组 20 14.28±1.36* 47.34±5.66*t 9.787 2.854 P＜0.001 0.007

6 讨 论

脑出血后会有不同程度的炎症反应，直接损伤脑细胞，IL-6、hs-CRP和TNF-α是重要的炎症因子，其表达水平与脑损伤程度呈正比。加重脑水肿和神经元凋亡，导致发病后遗留神经功能缺损，降低患者生活质量。脑出血后血小板CD62P和CD42b的水平与脑水肿体积有关。水肿区越明显，CD62P水平越高，CD42b水平越低。

脑出血属中医“中风”范畴。主要病机为虚、气、瘀、风、痰、火等原因引起脏腑功能失调，阴阳气血亏虚，导致脑脉破裂，血瘀阻脑骨髓。脑出血多以气虚血瘀型为主。脑出血属本虚标实之证，治疗当以益气活血为主［3］。研究结果显示，观察组总有效率比对照组高，中医证候积分比照组低，观察组TNF-a、IL-6、hs-CRP、CD62P、NIHSS低于对照组，CD42b、ADL高于对照组。表明通窍活血汤合补阳还五汤能够提高治疗效果，降低炎症，调节血小板活化指标水平，改善神经功能和日常生活能力［4］。通窍活血汤方中赤芍、川芎行血活血，桃仁、红花活血通络，葱、姜通阳，麝香开窍，黄酒通络，佐以大枣缓和芳香辛窜药物之性。其中麝香因其太贵改为用冰片替代，冰片性味辛、苦，微寒，其清香宣散，具有开窍醒神的功效，经肠系膜吸收迅速，给药5min即可通过血脑屏障，且在脑蓄积时间长，量也高；姜、葱、黄酒配伍更能通络开窍，通利气血运行的道路，从而使赤芍、川芎、桃仁、红花更能发挥其活血通络的作用。红花散瘀止痛、活血通经，桃仁破血行瘀、活血化瘀，芍药祛瘀、养血和营，川芎活血化瘀，黄芪益气活血、祛瘀通络、养血活血，地龙、水蛭、全蝎活血化瘀、通经活络。诸药合用，可益气活血通络［5］。现代药理研究表明通窍活血汤和补阳还五汤都能有效扩张脑血管，加速建立侧支循环，调节局部血流动力学水平，降低血液黏度，从而加速血肿的吸收，消除脑水肿，促进恢复脑神经。

综上所述，通窍活血汤合补阳还五汤加减辅治高血压性脑出血利于降低炎症反应，改善血小板活化水平、神经功能和日常生活能力，提高疗效。