双表型鼻腔鼻窦肉瘤复发1例

倪海春，谢永辉，章宏峰

患者女性，62岁。因右侧涕中带血伴鼻痛10天于2019年5月6日就诊。患者10天前无明显诱因出现右侧鼻痛、鼻干，伴痰、涕中带血，可擤出黄色脓涕。无喷嚏、鼻痒。嗅觉无减退。专科检查：右侧鼻腔呈鼻窦开放术后改变，右侧下鼻甲前端缺如；右侧中鼻道可见血痂皮，触之易出血。常规CT检查示：右侧额窦、上颌窦及鼻腔可见软组织密度影，右中、下鼻甲部分缺损；左侧上颌窦黏膜稍厚，并见囊状低密度影，边缘光整；鼻中隔略左偏。所及鼻咽左侧软组织稍厚，左侧隐窝较对侧变浅。5月18日行鼻内窥镜下多个鼻窦开窗术+内镜下右侧额窦开窗术+内镜下右侧上颌窦开窗术+内镜下右侧筛窦开窗术+内镜下右侧鼻腔鼻窦肿物切除术。

病理检查镜检：肿瘤边界不清，呈浸润性生长，由长束状、交错束状或鱼骨样排列的梭形肿瘤细胞组成。肿瘤细胞间见被覆呼吸性黏膜上皮的腺腔，呼吸性上皮细胞未见异型性，低倍镜下类似于苗勒型腺纤维瘤或腺肉瘤(图1)。局部区域可见血管外皮瘤样结构，间质稀少，见“鹿角状”血管(图2)。梭形肿瘤细胞胞质嗜伊红，核温和、细长，染色质细腻，核仁不明显(图3)。核分裂象罕见，未见明确坏死。免疫表型：肿瘤细胞S-100蛋白弥漫强阳性(图4)，SMA局灶强阳性(图5)，MSA和MyoD1核阳性，β-catenin局灶核/质阳性(图6)，Ki-67增殖指数约3%，desmin、SOX10、STAT6、CD34、CKpan、CD31、HMB-45、Melan A、MiTF、p40、GFAP、Nestin均阴性。

病理诊断：(右侧)双表型鼻腔鼻窦肉瘤(biphenotypic sinonasal sarcoma, BSNS)。患者于2016年3月曾行右侧鼻窦息肉切除术，术后病理诊断：梭形细胞间叶源性病变。重阅上次病理切片及本次病理切片，镜下形态类似，遂诊断为BSNS肿瘤复发。

讨论BSNS也称为具有神经和肌源性特征的低度恶性鼻腔鼻窦肉瘤，具有独特的组织形态学表现、免疫表型及分子遗传学特征。BSNS于2012年由Lewis等[1]首次报道，将其称为鼻窦具有神经源性和肌源性特征的低度恶性肉瘤。随后有学者研究发现该肿瘤中存在重现性分子遗传学特征：t(2；4)(q35；q31.1)转位和PAX3-MAML3基因融合，将其命名为BSNS[2]。此后陆续有文献报道[3-5]，WHO(2017)头颈部肿瘤分类中正式收录此病种。BSNS较少见，截止目前国外文献报道110余例[1-6]，国内文献报道9例[7-9]。

图1 双表型鼻腔鼻窦肉瘤：致密的梭形肿瘤细胞内见散在腺样呼吸上皮，类似于苗勒腺肉瘤 图2 梭形瘤细胞密度高，呈束状、编织状排列，局部见血管外皮瘤样结构 图3 瘤细胞形态温和，伸展、波浪状，核仁不明显 图4 梭形瘤细胞S-100蛋白呈弥漫强阳性，EnVision法 图5 瘤细胞SMA呈局灶强阳性，EnVision法 图6 梭形瘤细胞β-catenin呈局灶核/质阳性，EnVision法

BSNS发病年龄24～87岁，平均50～51岁，女性更常见，男女比为1 ∶2[1-3]。肿瘤大多发生于鼻腔或鼻窦腔。临床表现无特异性。BSNS影像学显示病变常位于黏膜下，呈破坏性生长。大体呈息肉状，质地偏实质韧，粉红色或灰褐色，直径通常大于4 cm，多无包膜，边界欠清。本例患者为62岁女性复发患者，表现为涕中带血。

BSNS肿瘤由形态较一致呈密集排列的梭形细胞组成，细胞核细长，呈波浪状，细胞胞质少、嗜伊红。肿瘤细胞形态温和，呈束状、编织状、漩涡状或鱼骨样结构排列，并且常见血管外皮瘤样结构。肿瘤细胞异型性小，缺乏核分裂象(<1个/50 HPF)及坏死，部分肿瘤细胞可伴有横纹肌分化。间质缺乏或有极少量的胶原纤维。特征性表现为可见呼吸性黏膜上皮内陷于梭形细胞内，形成腺腔或囊腔样结构。

免疫表型：BSNS特征性的表达神经和肌源性标志物。肿瘤细胞恒定表达S-100和PAX3，但SOX10为阴性[4,6]。多数病例不同程度表达SMA、MSA、desmin，伴有横纹肌分化时表达MyoD1、Myogenin等[1,4]横纹肌标记，且MyoD1比Myogenin更敏感，阳性率更高[5]。β-catenin核质阳性，STAT6、CD34为阴性，可除外孤立性纤维性肿瘤。本例弥漫表达S-100，灶性表达SMA、MSA，局灶核质表达β-catenin，与文献报道一致。BSNS具有特征性的PAX3基因异位，最常见为t(2；4)(q35；q31.1)转位所致的PAX3-MAML3基因融合[2-3,5]。近来有学者发现BSNS还可以存在PAX3-NCOA1[4]、PAX3-NCOA2、PAX3-WWWTR1[5]及PAX3-FOXO1[6,8]基因融合。因此，在条件允许的情况下可行基因检测来辅助BSNS的诊断。

鉴别诊断：(1)单相梭形细胞滑膜肉瘤，形态与BSNS类似，部分病例表达S-100蛋白及Calponin。但滑膜肉瘤常表达上皮细胞膜抗原及CK、CD99等，且具有t(X;18)-SYT-SSX1/2融合基因。(2)孤立性纤维性肿瘤：免疫组化常表达CD34、vimentin和STAT6，不表达S-100蛋白。(3)鼻腔鼻窦血管外皮瘤样肿瘤：组织学上与发生于鼻腔的孤立性纤维性肿瘤类似，“鹿角状”血管更常见。免疫组化标记vimentin和肌动蛋白弥漫阳性，部分CD34阳性，desmin及S-100蛋白阴性。(4)纤维瘤病：部分BSNS可弥漫或局灶核表达β-catenin，但是纤维瘤病S-100蛋白阴性。(5)低级别恶性外周神经鞘膜瘤：除S-100蛋白阳性外，还表达SOX10，不表达肌源性标志物。

BSNS为低度恶性肉瘤，生物学行为通常表现为局部侵袭或复发，复发率约50%，尚未见转移的报道。治疗首选扩大切除术，切除不完整者可辅以放疗。本例患者手术切除大部分肿瘤后，未行放、化疗，术后39个月原部位复发，行第2次手术；2次手术后随访13个月，未见复发。BSNS文献报道例数较少，国内临床及病理医师对该病认识尚浅，需积累更多病例进一步探讨。