骨髓增生异常综合征中CD117、CD15表达的诊断价值

王红霞，杨 荣，陈 军，李 静，卢国丰，刘菊林，韩秀华，江亚军

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome， MDS)是一组克隆性造血干细胞疾病，主要表现为一系或多系髓系发育异常，可伴原始粒细胞增多以及幼稚前体细胞定位异常。采用骨髓形态、免疫分型、融合基因等方法鉴别MDS、急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)、慢性髓系白血病(chronic myeloid leukaemia, CML)的难度较小，但在骨髓活检病理诊断时，三者均可见髓系前体细胞增多，区别在于MDS原始细胞<20%，AML原始细胞≥20%，CML以偏成熟粒细胞为主，仅用活检难以精确计数。本文应用CD117标记造血干/祖细胞或幼稚粒细胞，CD15标记偏成熟粒细胞，探讨两者在MDS活检组织中辅助诊断的价值。

1 材料与方法

1.1 材料收集2017年9月～2019年12月上海健康医学院附属嘉定区中心医院病理科存档的骨髓活检标本49例，其中26例MDS为实验组，23例髓系白血病(myeloid leukemia， ML)为对照组。实验组中MDS伴单系发育异常(myelodysplastic syndrome with single lineage dysplasia, MDS-SLD)2例，MDS伴多系发育异常(myelodysplastic syndrome with multilineage dysplasia, MDS-MLD)9例，MDS伴原始细胞增多(myelodysplastic syndrome with excess blasts, MDS-EB)15例；男性16例，女性10例，年龄41～92岁，平均73.5岁，中位年龄74.0岁。对照组中AML 18例，CML 5例；男性15例，女性8例，年龄26～85岁，平均63.4岁，中位年龄69.0岁。由2名高年资病理诊断医师和1名血液内科高年资医师复核作出最终诊断。

1.2 方法

1.2.1骨髓活检标本的制备 所有患者均通过环钻法切取髂后骨髓组织1～2条，标本长度1.0 cm以上，直径至少0.2 cm。经8%盐酸甲醛脱钙固定2～3 h，待骨髓活检组织漂浮于液平面，流水冲洗5 min；70%乙醇30 min，流水冲洗5 min，再行常规石蜡包埋制片，3μm厚切片，行HE染色。

1.2.2免疫组化 采用免疫组化EnVision两步法染色，CD117、CD15抗体均购自福州迈新公司，CD117定位于细胞膜/质，CD15定位于细胞质。以PBS代替一抗作为空白对照，DAB显色。本实验根据CD117和CD15的阳性特征分为4种模式：Ⅰ型(散阳性)、Ⅱ型(簇状阳性)、Ⅲ型(片状或斑驳阳性)、Ⅳ型(弥漫阳性)。

2 结果

2.1 MDS、AML、CML中CD117的表达CD117在MDS组中的表达模式：Ⅱ型(57.69%)>Ⅰ型(26.92%)>Ⅲ型(15.38%)>Ⅳ型(0)；CD117在AML组中的表达模式：Ⅰ型(50%)>Ⅲ型(33.33%)>Ⅳ型(11.11%)>Ⅱ型(5.56%)；CD117在CML组中的表达模式：Ⅰ型(100%)。MDS组中CD117的Ⅱ型阳性率高于AML (5.56%)、CML(0)组，差异均有统计学意义(P<0.05，表1，图1～3)。与AML组相比，CD117的Ⅱ型表达模式诊断MDS的灵敏度、特异度分别为57.69%、94.44%；与CML组相比，其诊断灵敏度、特异度分别为57.69%、100%。

表1 MDS、AML、CML中CD117和CD15的免疫形态[n(%)]

图1 A.MDS组中骨髓增生极度活跃，可见单圆核巨核细胞；B.MDS组中CD117簇状阳性(Ⅱ型)，EnVision两步法；C.MDS组中CD15斑驳状阳性(Ⅲ型)，EnVision两步法 图2 A.AML组中骨髓增生极度活跃，原始细胞弥漫增生；B.AML组中CD117弥漫阳性(Ⅳ型)，EnVision两步法；C.AML组中CD15散在阳性(Ⅰ型)，EnVision两步法 图3 A.CML组中骨髓增生极度活跃，可见多量粒系分叶核及单圆核巨核细胞；B.CML组中CD117散在阳性(Ⅰ型)，EnVision两步法；C.CML组中CD15弥漫阳性(Ⅳ型)，骨小梁旁宽幼稚细胞阴性，EnVision两步法

表2 MDS、AML、CML的临床病理特征[n(%)]

2.2 MDS、AML、CML中CD15的表达CD15在MDS组中的表达模式：Ⅲ型(100%)；CD15在AML组中的表达模式：Ⅰ型(61.11%)>Ⅳ型(22.22%)>Ⅱ型(16.67%)>Ⅲ型(0)；CD15在CML组中的表达模式：Ⅳ型(100%)。MDS组中CD15的Ⅲ型阳性率高于AML(0)、CML(0)组，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。与AML、CML组相比，CD15的Ⅲ型表达模式诊断MDS的灵敏度、特异度均为100%。

2.3 MDS、AML、CML的临床病理特征比较MDS组巨核细胞数量和单圆核/多圆核巨核细胞的阳性率(25.08±15.60、69.23%)高于AML组(10±10.35、21.74%)，差异均有统计学意义(P<0.05)；MDS组与CML组相比，巨核细胞数量和单圆核/多圆核巨核细胞的阳性率差异均无统计学意义(P>0.05)。两组在患者性别、年龄、骨髓造血增生程度、Ki-67增殖指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

3 讨论

MDS、CML和AML三者均为起源于髓系造血干细胞的恶性克隆性肿瘤，临床病理表现有交叉，如何通过骨髓活检组织形态学及其免疫表型特征鉴别MDS、CML和AML是骨髓病理诊断的重难点。红系发育异常可借助核发育异常以及热点现象识别，巨核系发育异常通过单圆核、双圆核、多圆核巨核细胞等特点识别；粒系幼稚细胞在AML易于观察，但在CML和MDS中仅仅通过形态学观察比较困难。在病理诊断工作中，我们发现CD117、CD15免疫形态以及巨核细胞质和量的异常对于MDS和AML、CML的鉴别诊断有较高的辅助价值。

CD117在临床病理诊断工作中，常被应用于标记胃肠道间质瘤、梭形细胞肿瘤、造血干/祖细胞、原始或早幼阶段粒细胞、原始或早幼红细胞、肥大细胞等[1]。在骨髓造血细胞中，临床常用流式细胞术检测CD117区分骨髓组织中原始幼稚粒细胞。有研究认为流式免疫表型分析虽然不能取代骨髓细胞形态学诊断，但可对患者的诊断及预后提供有价值的信息[2-4]。贡金英等[5]检测798例急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia， APL)的免疫表型发现，CD117强阳性0例(0)、阳性614例(76.9%)、弱阳性或部分阳性164例(20.6%)、阴性20例(2.5%)。Pomerantz等[6]认为CD117诊断AML的灵敏度达85.88%(103/120)，特异度达83.9%(177/211)。孙乾等[7]报道91例CD45dimCD117+的成人AML(非APL)患者中，第一次完全缓解后2周内CD45dimCD117+表型细胞比例>2.055%者44例，中位数为3.075%，复发33例，死亡12例；CD45dimCD117+表型细胞比例<2.055%者47例，中位数为1.150%，复发12例，死亡5例，进一步回归分析结果显示第一次完全缓解后2周内CD45dimCD117+表型细胞比例>2.055%是复发的独立危险因素，也是无复发生存和总体生存的不利因素。上述国内外研究结果佐证了运用CD117标记骨髓活检组织中髓系原始幼稚细胞的可行性。本实验结果表明，CD117在MDS、AML、CML中的免疫分布模式明显不同：在MDS中，Ⅱ型(57.69%)>Ⅰ型(26.92%)>Ⅲ型(15.38%)>Ⅳ型(0)；在AML中，Ⅰ型(50%)>Ⅲ型(33.33%)>Ⅳ型(11.11%)>Ⅱ型(5.56%)；在CML中均为Ⅰ型(100%)。与AML和CML比较，CD117+细胞的Ⅱ型表达模式诊断MDS的灵敏度均达57.69%，特异度分别达94.44%和100%，提示可借助CD117的免疫形态初步筛选MDS。

CD15常用于标记MDS、AML、CML的粒细胞。王伟伟等[8]研究显示，CD15在109例AML中的阳性率为38.5%。陈芳等[9]研究报道CD15在43例APL中的阳性率为39.5%，但均弱表达。本实验结果显示，CD15在MDS中均为Ⅲ型(100%)，在CML中均为Ⅳ型(100%)，在AML中Ⅰ型(61.11%)>Ⅳ型(22.22%)>Ⅱ型(16.67%)>Ⅲ型(0)。CD15在AML中个别散阳者最多(61.11%)，强阳性者少(22.22%)，与以上研究结果相似。CD15+细胞的Ⅲ型表达模式在MDS中显著高于AML和CML，其诊断的灵敏度和特异度均100%，提示CD15的免疫形态对于MDS和AML、CML的鉴别诊断更有意义。

在组织学形态层面，AML原始幼稚细胞多、偏成熟粒细胞少；CML原始细胞少，偏成熟粒细胞多；MDS介于两者之间，CD117和CD15分别代表了原始幼稚髓系成分和偏成熟粒系成分，两者免疫形态与肿瘤细胞成分和细胞分化程度密切相关，从而佐证了CD117“簇状”和CD15“斑驳状”免疫形态用于辅助诊断MDS的可行性。本实验还发现，巨核细胞数量和单圆核/多圆核巨核细胞阳性率在MDS组均高于AML组，巨核细胞形态异常对MDS具有较高特征性，和覃霞等[10]研究结果相似。

综上所述，MDS、AML、CML的骨髓活检组织学诊断困难，应结合临床表现、骨髓涂片、免疫表型、细胞遗传学等结果综合判断。在骨髓活检病理诊断中，CD117和CD15的免疫形态以及巨核细胞形态异常对于MDS和ML的鉴别诊断有较高的辅助价值。