子宫内膜去分化癌/未分化癌17例临床病理及预后分析

李丝冰，张亚丽，张 贺，刘 慧，张其栋，王 艺，夏庆欣

BRG-1(由SMARCA4编码)和INI-1(由SMARCB1编码)是SWI/SNF染色体重塑复合体重要的核心蛋白，SMARCA4或SMARCB1失活突变导致子宫内膜去分化癌(dedifferentiated endometrial carcinoma, DEC)的未分化成分BRG-1或INI-1表达丢失，使低级别子宫内膜样腺癌向未分化癌的去分化阶段进展。大多数未分化成分中SMARCA4或SMARCB1的失活发生在错配修复(mismatch repair, MMR)的分子环境中，使得其具有独特的分子发病机制[1-2]。WHO女性生殖系统分类将子宫内膜未分化癌(undifferentiated endometrial carcinoma, UEC)和DEC视为一个独立的实体肿瘤，两者临床表现比子宫内膜样癌FIGO 3级更差。因此，探讨BRG-1/INI-1表达与DEC/UEC和子宫内膜样癌FIGO 3级预后的相关性具有重要临床意义，同时也为潜在的治疗意义提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2013年1月～2019年12月郑州大学附属肿瘤医院病理科手术标本DEC/UEC 17例，子宫内膜样癌FIGO 3级39例。复阅HE切片及病理诊断；通过病史系统及电话获取患者随访信息。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定、脱水、包埋、切片和HE染色。免疫组化染色采用EnVision法。BRG-1(克隆号EPNCIR111A，稀释度1 ∶200，Abcam公司)。INI-1(克隆号MRQ-27，工作液，福州迈新公司)。以切片内淋巴细胞及间质细胞的胞核阳性作为内对照，PBS代替一抗作为阴性对照。ER、MMR蛋白相关抗体购自Roche公司，PAX8、p53购自北京中杉金桥公司。

1.3 结果判断由两位高年资病理医师复核病理诊断，复阅切片的病理形态特征。BRG-1、INI-1以肿瘤细胞核内明确着色为阳性，肿瘤细胞核不着色为阴性。ER、PAX8、p53、MMR蛋白阳性定位于细胞核。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料的比较采用Pearson χ2检验和Fisher精确概率法，应用Kaplan-Meier曲线计算生存分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点本组DEC/UEC患者年龄49～73岁，中位年龄57岁。15例患者因绝经期阴道不规则出血入院，2例患者因月经紊乱异常出血入院。17例DEC/UEC中6例呈BRG-1或INI-1缺失表达(6/17，35.3%)，MMR蛋白缺失9例(9/17，52.9%)。BRG-1/INI-1缺失组未分化成分ER、PAX8均缺失表达，p53野生型2例(2/6，33.3%)，MMR蛋白缺失3例(3/6，50%)。BRG-1/INI-1完整组未分化成分ER、PAX8阳性率为27.3%、36.4%，p53野生型(8/11，72.7%)，MMR蛋白缺失6例(6/11，54.5%，表1)。

2.2 病理特征DEC可见实性片状小圆形至多角形细胞浸润，无腺体、巢或小梁状，瘤周见少许FIGO1或2级内膜样癌成分，分界清晰(图1)。所有病例均可见坏死，局灶泡状核伴大片地图状坏死(图2)。1例可见多形性、奇异形核肿瘤细胞和瘤巨细胞(图3)。5例可见泡状核包含1个大核仁和丰富的粉红色细胞质，似横纹肌样/浆细胞样形态(图4)。4例未分化成分局部呈基质黏液样改变，可见局灶性坏死(图5)。14例未分化成分以单一弥漫的圆细胞为主，胞质量少，核分裂象多见，平均>20个/10 HPF。10例可见明显的血管/淋巴管侵犯，6例肿瘤间质淋巴细胞浸润。免疫表型：至少1种上皮标志物CK、CK7、CK8/18局灶阳性或阳性，5例vimentin阳性，6例CD56或Syn局灶阳性率<10%。4例未分化成分完全缺失BRG-1蛋白表达(图6)。

2.3 三组患者临床病理特征比较及与预后的相关性BRG-1/INI-1缺失组、完整组未分化成分和FIGO 3级组实性区的ER和PAX8阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；三组患者年龄、脉管癌栓阳性率、FIGO分期、肌层浸润深度比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。随访1～86个月，BRG-1/INI-1缺失组、完整组和FIGO 3级组的5年生存率分别为50%、70%和89.7%，三组间5年生存曲线比较，差异无统计学意义(P>0.05，图7)，但BRG-1/INI-1缺失组和FIGO 3级组的5年生存率差异有统计学意义(P=0.039)。

表1 子宫内膜去分化癌/未分化癌的临床病理特征

图1 子宫内膜去分化癌的分化成分和未分化成分，分界清楚 图2 未分化成分的泡状核细胞伴大片地图样坏死 图3 子宫内膜未分化癌成分见多形性、奇异形核和瘤巨细胞 图4 横纹肌样/浆细胞样形态：泡状核包含一个大的核仁和丰富的粉红色细胞质 图5 未分化成分基质黏液样变性 图6 未分化成分BRG-1缺失表达，间质淋巴细胞阳性，EnVision法

表2 三组子宫内膜去分化癌/未分化癌临床病理特征比较

图7 BRG-1/INI-1缺失组、BRG-1/INI-1完整组与FIGO 3级组的生存曲线

3 讨论

SWI/SNF染色体重塑复合体的核心催化亚单位SMARCA4或SMARCB1失活突变导致核心成分蛋白BRG-1或INI-1在部分形态典型的DEC/UEC未分化成分表达缺失，而在FIGO 3级子宫内膜样癌中并未发现缺失[3-4]。本组17例DEC/UEC未分化成分中BRG-1和INI-1表达缺失分别为23.5%和11.8%。文献报道BRG-1/INI-1缺失组未分化成分ER和PAX8均表达缺失，与子宫内膜样癌FIGO 3级ER和PAX8比较，差异有统计学意义[4-5]。由此推测SMARCA4/SMARCB1的失活导致SWI/SNF复合体介导的转录调控中断，从而导致肿瘤未分化部分PAX8和ER表达丢失。本组BRG-1/INI-1完整组未分化成分ER和PAX8缺失率分别为72.7%和63.6%。本实验分析完整组ER和PAX8高缺失率可能受其它因素影响，SWI/SNF染色体重塑复合体致瘤突变亚基达9种以上，不排除其它机制如ARID1A和ARID1B共失活参与了ER和PAX8表达缺失，由此可见ER和PAX8缺失是子宫内膜癌去分化的标志。本实验中BRG-1/INI-1缺失组p53野生型占33.3%，低于Karnezis等[1]报道的95%；分析其原因可能与缺失组样本数量少、入组病例选择差异或人种和地域的差异等因素有关。

BRG-1/INI-1缺失组FIGO分期Ⅲ+Ⅳ期比例(4/6，66.7%)高于完整组(3/11，27.3%)和子宫内膜样癌FIGO 3级组(10/39，25.6%)，4例患者(4/6，66.7%)手术时即出现远处转移，5年生存率(50%)低于FIGO 3级组(89.7%)(P=0.039)；提示BRG-1/INI-1缺失的DEC/UEC侵袭性更强，预后更差。Travaglino等[6]报道73例DEC/UEC中微卫星不稳定性(microsatellite instability, MSI)的分子分型所占比例最高为44%，略低于文献报道的50%～60%。本组中DEC/UEC未分化成分的MMR蛋白缺失9例(53%)，由此推断MMR异常相关的超突变分子环境可能会导致SMARCA4失活等晚期分子事件的发生。BRG-1/INI-1缺失可以与MMR缺陷同时存在，协同子宫内膜癌从低级别子宫内膜样腺癌向未分化癌的去分化阶段进展[1,7]。最近有研究报道一种实体肿瘤 —— SMARCA4缺陷型未分化子宫肉瘤(SMARCA4-deficient undifferentiated uterine sarcoma, SDUS)，此病患者普遍年轻化，中位年龄为33岁。可见叶状结构或基质透明化，细胞明显异型，但体积和核大小无明显变化[8]。而DEC/UEC的核多形性，86%的病例CK18局灶阳性，常见MSI和PTEN、Tp53、PIK3-CA等突变，由此可鉴别DEC/UEC和SDUS[9]。

MMR蛋白缺失的DEC/UEC患者中存在一定程度的肿瘤细胞PD-L1和肿瘤浸润淋巴细胞(CD8+)的表达，可能会从PD-L1抑制剂阿特唑立单抗或派姆单抗中获益[10-11]。此外，SMARCA4缺陷的卵巢高钙血症型小细胞癌的肿瘤细胞对CDK4/6抑制剂产生易感性，有研究表明被批准用于CDK4/6激活的乳腺癌亚型的CDK4/6抑制剂，可以用于治疗卵巢高钙血症型小细胞癌。他折司他(tazemetostat)是一种有效的选择性EZH2抑制剂，在缺乏SMARCA2和SMARCA4的卵巢高钙血症型小细胞癌细胞系和异种移植物中，诱导了有效的抗增殖和抗肿瘤作用[9]。因此，DEC/UEC的靶向治疗进展十分重要，可能会在有效控制未分化成分的基础上改善预后，并为临床提供有效的治疗策略。