肢体富于细胞性神经鞘瘤8例临床病理分析

谢 乐，毛荣军，莫超华，徐园园，韩福兰

富于细胞性神经鞘瘤(celluar schwannoma, CS)属于少见的神经源性良性肿瘤，为神经鞘瘤的亚型之一，大多位于腹膜后、盆腔等深部软组织，位于肢体的病例少见，由于临床及影像学表现不特异，形态学具有假肉瘤样特征，发生于肢体时易与好发于相关部位的梭形细胞肿瘤混淆，甚至过诊为恶性病变。本文收集8例肢体CS并复习相关文献，分析其临床病理学特征，以提高对该肿瘤的认识，减少误诊。

1 材料与方法

1.1 材料收集2010年1月～2020年1月广东省佛山市中医院收治的8例肢体CS，由两位高年资病理医师复阅切片确诊，同时收集各病例的临床、影像学与随访资料。

1.2 方法所有标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色，光镜下观察。免疫组化染色采用SuperVision法，抗体vimentin、S-100、SOX10、GFAP、CD34、SMA、Calponin、BCL-2和Ki-67等，均购自上海杰浩生物公司；H3K27Me3购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 临床特征男女比为5 ∶3，平均年龄48岁；7例单发，1例多发，除3例位于肢体伸侧面外，其余均位于屈侧面(表1)。实验室检查未见特殊，临床多考虑为脂肪瘤、腱鞘囊肿等。8例患者均行肿物完整切除术，术中见大部分肿物周界清晰，位于皮下或肌肉内，例2与桡神经相连，例8与腓神经相连，例3完全位于桡神经内，其余病例未见与神经有联系；例6、例8与周围组织粘连，3例囊性变，例2为多发肌内串珠状实性结节。

2.2 影像学特征8例骨肌彩超均表现为境界清楚的低回声实性结节，包膜规整，形态规则，实质回声均匀，血供丰富度0～Ⅱ级不等，囊性变者囊壁厚，欠光滑，囊内透声欠佳，后方回声增强。例6及例8形态不规则，边界稍模糊，内部回声不均匀，血供呈散在型，建议排除恶性病变。例8进一步行MRI提示右小腿下段腓肠肌与比目鱼肌间隙内见一长条形占位性病变，T1WI呈稍低信号影，T2WI呈稍高信号影，轻度分叶，大小4 cm×4.6 cm×8 cm，边界光滑锐利，增强扫描病变呈中度均匀强化，边界清楚(图1)。

2.3 病理学检查眼观：皮下或肌内肿物呈灰黄、灰白色分叶状结节，包膜大部分规整，质地中等或稍韧，切面均质，灰黄色，可见囊性变及出血，表面被覆少量纤维脂肪及肌肉组织(图2)。镜检：肿瘤由丰富密集的梭形细胞构成，瘤体周边可见厚薄不一的纤维性包膜并挤压周边软组织，2例见包膜下分散的淋巴细胞聚集灶。低倍镜下瘤细胞呈束带状交错排列(图3)，细胞密度较高，夹杂簇状厚壁且管壁玻璃样变的小血管。间质可见点灶状的黏液样疏松区，偶呈小漩涡结构或不典型的栅栏样排列。瘤细胞间常穿插大小不一的泡沫细胞聚集灶，形成纤维组织细胞瘤样构象(图4)，例3见上皮样囊腔形成。高倍镜下瘤细胞胖梭形或卵圆形，胞质界限不清，核深染，可稍扭曲，部分可见明显核仁。部分区域瘤细胞核增大，染色质粗糙，核型怪异(图5)，核分裂象0～3个/HPF，未见病理性核分裂。

表1 8例肢体富于细胞性神经鞘瘤的临床资料

2.4 免疫表型本组8例瘤细胞S-100、SOX10(图6)均弥漫强阳性，H3K27Me3散在阳性，Ki-67增殖指数1%～2%。

3 讨论

CS占神经鞘瘤的3%～8%，发生于肢体者少见，形态学具有欺骗性，病理诊断存在一定挑战。

3.1 临床特点检索国内外文献，迄今未有肢体CS的系统阐述，仅见国外5例个案报道[1-5]，加上本组8例合计13例。患者年龄15～64岁[4]，平均35岁，较腹膜后的经典CS患者年轻，男性多于女性，可能是由于中青年男性长期运动与反复微小创伤的几率相对较高，容易刺激肢体施万细胞的过度增生[6]。下肢以足部多见，上肢多见于手臂屈侧，临床表现与肿瘤大小、生长史以及受累神经支配区域相关，多为偶然发现的皮下结节，肿瘤体积较大并压迫对应神经时可出现轻微疼痛、麻木酸胀等，皮下病例占多数，大体未见与神经有明显联系，考虑起源于神经干的细小分支，瘤体可向表面生长，甚至以皮肤溃疡[1,3]为首发症状；肌间病例多与神经相连，个别完全位于神经内，体积较大时可穿插关节间隙并破坏邻近骨[5]。瘤体一般呈带包膜的结节状肿物，质地中等均质，切面灰白、灰黄色，可出血囊性变。

3.2 影像学特征B超是CS首选的检测方法，其表现与普通神经鞘瘤相似[7]，大多为边界清楚，形态规则的椭圆形或圆形病变，内部以均匀或稍不均匀的低回声为主，血流信号不等，罕见普通神经鞘瘤特有的“鼠尾征”和“靶环征”。MRI一般T1加权像呈均匀低信号，T2加权像呈轻度高信号，增强后不均匀强化，扩散加权图像和表观扩散系数图显示肿块扩散受限[8]。边界不规则且体积较大的肿瘤影像上往往提示为恶性病变。

图1 肢体富于细胞性神经鞘瘤影像学表现：小腿下段腓肠肌与比目鱼肌间隙内见一长条形占位性病变，T1WI呈稍低信号影，T2WI呈稍高信号影，轻度分叶，边界光滑锐利，增强扫描病变呈中度均匀强化，边界清楚 图2 瘤体包膜较完整，厚薄不均，切面均质灰黄色，可见囊性变及出血 图3 镜下瘤细胞密集丰富，呈束带状交错排列 图4 部分区域瘤组织形成纤维组织细胞瘤样构象 图5 部分瘤细胞核增大增粗，核型怪异 图6 瘤细胞SOX10呈弥漫核强阳性，SuperVision法

3.3 病理学特征肢体CS镜下形态基本由细胞性束状区(Antoni A区)构成，疏松黏液样网状区(Antoni B区)极少，大多缺如。(1)瘤体境界清楚，可见纤维性包膜，包膜下密集淋巴细胞带较经典CS少见。(2)丰富的梭形细胞是肿瘤主体，低倍镜下一般呈条束状交错致密排列，类似Antoni A区，偶见不典型的栅栏状结构。高倍镜下细胞界限不清，短梭形或卵圆形，胞质丰富红染，可见数量不等的核深染粗糙的假肉瘤样细胞，核分裂1～4个/HPF，未见病理性核分裂。(3)部分病例内散布不明显的点灶状黏液变性区，类似范围局限的Antoni B区。间质常见泡沫样组织细胞及管壁玻璃样变的厚壁血管簇状聚集，少数区域瘤组织形成漩涡状结构及假腺样裂隙。结合组织学构型及免疫组化结果，肢体CS的诊断即可确立。本组仅2例包膜下见灶状淋巴细胞浸润灶，3例未见组织细胞聚集灶，分析各例组织形态学特点，结合免疫组化检测可进行正确诊断。

3.4 鉴别诊断(1)低级别恶性周围神经鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)：两者临床起源、组织形态及免疫表型有一定的相似性，极易误诊。但仔细观察镜下形态，大部分低级别MPNST常向周边正常组织浸润生长，总能找到神经纤维瘤样区域、坏死灶等，并出现少量的病理性核分裂，罕见泡沫细胞聚集灶。免疫组化标记除H3K27Me3有一定的鉴别诊断价值外，最近有学者[9]提出CHD4标记是鉴别CS和MPNST的潜在生物学标志物，在CS中CHD4核质均表达，而MPNST仅胞核表达。(2)亲神经性黑色素瘤：常位于真皮深层，缺乏色素且常伴有一定程度的施万细胞分化，密集的梭形瘤细胞具有一定非典型性，易与CS混淆。但亲神经性黑色素瘤一般伴有结缔组织增生，缺乏泡沫细胞灶，免疫组化标记表达Melan A等黑色素细胞标记。(3)非典型纤维组织细胞瘤(angiomatoid fibrous histiocytoma, AFH)：缺乏包膜，边缘细胞呈不规则穿插，总能检见少量的含铁血黄素沉积及多少不等的杜顿巨细胞，免疫组化神经源性标记阴性。(4)浅表性CD34阳性纤维母细胞性肿瘤：间质能见炎细胞浸润，免疫组化标记CD34弥漫阳性，神经标记阴性。(5)梭形细胞型滑膜肉瘤：约30%的滑膜肉瘤也可表达S-100，此时两者鉴别困难，但全面取材仔细分析，滑膜肉瘤边界不清，镜下总能检见异型性相对明显的区域，出现数量不一的病理性核分裂，免疫组化显示上皮间质双相分化，必要时可行SS18(SYT)-SSX融合基因检测。(6)高分化纤维肉瘤等其他软组织梭形细胞恶性肿瘤：肿瘤边界、瘤细胞异型程度及免疫组化标记始终是鉴别诊断的要点。

3.5 免疫表型与治疗肢体CS起源于神经鞘施万细胞的异常增殖，瘤细胞特异性弥漫表达S-100、SOX10，其中S-100强阳性定位于胞质/胞核，SOX10则强阳性定位于胞核，一般不表达GFAP及CD34，推测肢体CS与腹膜后CS不同，多起源于GFAP阴性的施万细胞，间质内也缺乏普通神经鞘瘤中CD34阳性的长间隙胶原纤维及神经内膜间质细胞。肢体CS迄今为止尚无转移及恶变的病例报道，手术完整切除是最佳治疗方案。临床应结合病变情况，如肿物与神经干未相连，选择完整切除肿瘤及囊壁[10]；若受累神经与肿物相连或肿物位于神经内者，需仔细保护好神经的同时避免医源性神经损伤，减少术后并发症。本组8例术后随访至今均未见复发，目前病例数有限，建议术后定期随访，特别是对具有皮肤溃疡、骨破坏等恶性临床征象的患者应进行长期随访。