跟骨闭合性骨折改良跗骨窦入路小切口切开复位接骨板内固定疗效观察

姬海良

河南孟州市中医院骨科 孟州 473500

跟骨是以松质骨为主的足部最大跗骨，呈略有弓形的不规则长方体。高处坠落时若足跟着地，垂直应力作用于跟骨是发生骨折的主要原因[1]。恢复距下关节的对位关系、跟骨结节关节角、跟骨形态和负重功能，是跟骨骨折的治疗原则[2]。对于明显后关节面移位的骨折、跟骨结节撕脱骨折，以及移位较大的跟骨体骨折等患者，均宜实施切开复位内固定手术[3]。由于跟骨解剖结构复杂，其上覆盖的软组织较少，加之为涉及关节面的关节内骨折，故传统外侧“L”形切口术后易发生皮肤坏死、感染、骨髓炎等并发症而影响预后[4]。基于此，2017-08—2020-05间，我院采用改良跗骨窦入路小切口切开复位接骨板内固定术治疗26例(30足)Ⅱ～Ⅲ型骨折，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-08—2020-05间我科采用改良跗骨窦入路小切口切开复位接骨板内固定术治疗的26例(30足)Ⅱ～Ⅲ型骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)闭合性骨折，未合并踝部其他骨折和严重血管病变；局部皮肤无慢性溃疡或软组织疾病。(2)术前均经CT等影像学检查明确诊断和分型[5]。排除标准：(1)合并颅脑损伤、腹腔脏器损伤，以及严重内科系统疾病的患者。(2)无法配合随访，或随访资料不全，或未能完成6个月随访的患者。纳入的26例(30足)患者中，男19例，女7例；年龄23～64岁，平均48.7岁。高空坠落伤22例，交通事故伤4例。单足骨折20例，双足骨折3例。SandersⅡ型7例, Ⅲ型19例。所有患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会批准。

1.2治疗方法[6-7]术前摄跟骨DR片准确测量跟骨的长度、宽度、高度、Bohler角、Gissane角。依据跟骨的三维CT结果进行Sanders分型。将患肢抬高、冰敷跟骨软组织,应用药物进行止痛、消肿。待患足疼痛减轻、肿胀消退、张力性水泡消失、皮肤显现皱褶后实施手术。腰硬联合麻醉，患者仰卧，患侧身体和患足适当垫高，患侧大腿近端置气囊止血带。常规消毒、铺巾，取距跟腱后缘1cm的3cm纵切口和跗骨窦处1.5cm斜切口。C型臂X线机透视下将3.0mm克氏针横向钻入跟骨后下方，牵引恢复跟骨长度,挤压跟骨纠正其宽度。将2枚3.0mm克氏针由跟骨结节向前钻入(勿越过骨折线),以纠正Bohler角、Gissane角，并另钻入2枚克氏针维持。适当延长跗骨窦处斜切口，直视下复位后关节面，以1.0mm克氏针临时固定骨折块。分别由跟骨后方切口和跗骨窦处斜切口向对侧潜行分离出前窄后宽的隧道。将预选的接骨板由后向前在10号线的牵引下，通过隧道紧贴骨膜放置在腓骨长短肌腱的后方。C型臂X线机透视位置满意后，拧入锁定螺钉。拔除克氏针，留置引流管，缝闭切口。术后应用抗生素3d预防感染。术后第1天抬高患肢，局部冰敷，行足趾主动活动，并行跟骨X线摄片。更换切口敷料1次/d，连续3d后拔去引流。第2天局部红外线照射。第14天拆去切口缝线。随访6个月，酌情进行功能康复训练。第12个月取出内置钢板。

1.3观察指标(1)手术时间、切口愈合情况。(2)术后随访6个月期间骨折愈合情况。(3)末次随访摄跟骨DR片测量跟骨长度、宽度、高度、Bohler角、Gissane角。依据美国足踝外科协会(AOFAS)的踝-后足评分系统[8]评价足部功能。含疼痛、功能、力线，3项共100分。优：≥90分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结果

本组手术均获成功，单侧手术时间48～76min,平均68.8min。术后除1例患者切口周围皮肤出现小面积(2mm×4mm)坏死经更换敷料愈合外，其余患者均甲期愈合。术后随访6个月，骨折均获骨性愈合，愈合时间4～5个月，平均4.8个月。末次随访，依据AOFAS的踝-后足评分标准，足部功能优24足，良4足，可2足。足部功能优良率为93.3%(28/30)。跟骨的长度、宽度、高度、Bohler角、Gissane角均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前及术后6个月时跟骨长度、宽度、高度、Bohler角、Gissane角比较

3 讨论

跟骨骨折可造成跟骨宽度增加、高度降低、足弓塌陷而导致足部功能障碍，严重影响患者的日常活动和工作[9]。对关节面损伤的SandersⅡ～Ⅲ型骨折，手法复位难度大且疗效欠佳，故宜实施手术以恢复跟骨关节面平整和解剖结构。近年来，随着诊断水平提高、内固定技术成熟，以及内固定材料的发展，各种经跗骨窦入路及内固定术已广泛应用于临床，并取得了良好效果，如经跗骨窦小切口空心钉内固定术、改良跗骨窦切口解剖型锁定钢板内固定术、经跗骨窦入路组合式锁定接骨板内固定术等[10-12]。可根据骨折的具体情况和术者的经验选择，以提高治疗效果、利于患者术后裸足功能锻炼和促进患者早日康复。

本研究应用改良跗骨窦入路(足跟后方切口联合跗骨窦小切口)行切开复位接骨板内固定术治疗Ⅱ～Ⅲ型骨折。通过回顾性分析，结果显示，单侧平均手术时间68.8min。切口甲期愈合率为96.15%(25/26)。平均骨折骨性愈合时间4.8个月。术后6个月复查DR片，跟骨长度、宽度、高度、Bohler角、Gissane角均较术前显著改善，差异有统计学意义；依据AOFAS的踝-后足评分标准，足部功能优良率为93.3%(28/30)，与有关研究的结果一致[6]。临床实践中我们体会到其主要优势有：(1)创伤小，符合微创理念。(2)术野清晰，可充分显露关节面，利于准确复位。(3)术中无须对软组织和骨膜进行大范围剥离，可有效保护骨折处的血供。(4)在直视下将接骨板置入，不但可避免腓骨长短肌受压，而且有利于接骨板的准确放置和固定。

由于本手术入路不是在直视下潜行分离隧道，有损伤腓肠神经和跟腓韧带的风险，故对术者的技术水平有较高要求。为保证疗效，在施术时需注意：(1) 完善术前准备，把握好手术时机。(2)依据跟骨的侧位透视影像预选好相应的接骨板，并设计好切口的部位和长度。(3)术中以锐性分离为主，尽量避免损伤软组织和骨膜。(4)利用牵引线将依据跟骨形态预弯的接骨板通过腓骨长短肌腱的后方的隧道与骨面紧密贴合。为防止接骨板移位，可用克氏针临时固定。(5)将螺钉拧入锁孔时，切忌过度反复牵拉皮肤，以防发生感染和坏死。(6)做好术后宣教，指导患者进行康复训练和复查工作。(7)本次研究样本量小，随访时间较短，故尚需今后行大样本、长时间随访予以验证。