经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症

裴博 陈文昭 苏嘉

广东佛山健翔医院骨科 佛山 528000

腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因，系因外力作用于退行性改变的腰椎间盘，使纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓核、软骨板外突，刺激或压迫窦椎神经和神经根所致[1]。除了初次发病、病程较短、休息后腰腿痛可自行缓解，或有手术禁忌证的患者外，均宜手术治疗。椎板间开窗术、半椎板切除术等传统手术虽有一定疗效，但创伤较大，不利于脊柱的稳定性。近年来，经皮椎间孔镜技术(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED)以出血少、患者术后恢复快等优势，已应用于LDH[2]中的治疗。本研究回顾性分析2018-12—2020-09间我院应用PTED技术治疗的96例LDH患者的临床资料，以探讨PTED治疗LDH的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料病例纳入标准：(1)均依据症状、体征，以及X平片、CT或MRI等影像学检查确诊[3]。(2)症状严重、反复发作，非手术治疗3～6个月无效者。排除标准：(1)初次发病、病程较短、休息后腰腿痛可自行缓解者。(2)存在严重内科多系统疾病、局部皮肤疾病，以及伴有脊柱畸形、椎间盘钙化、恶性肿瘤等手术禁忌证者。男64例，女32例；年龄32～70岁，平均44.36岁。依据突出程度及影像学特征分型：突出型42例，脱出型38例，游离型16例。椎间盘突出部位：L4～554例，L5～S142例。

1.2手术方法[4-5]患者俯卧，悬空腹部、腰椎后凸。C臂X线机透视确定目标间隙的体表投影并标记穿刺点。常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。18G穿刺针通过Kambin安全三角区向目标间隙穿刺至病变椎间盘纤维环。将1mL美兰与9mL碘帕醇混合液注入椎间盘内造影。经穿刺针置入导丝，拔出穿刺针。穿刺点处做7mm左右小切口，经导丝沿小关节突外侧缘由小到大逐级插入导杆、导管、环锯扩大椎间孔。置入工作套管和椎间孔镜系统，确认黄韧带、椎间盘韧带，神经根、髓核、纤维环等组织结构及病变情况。髓核钳处理椎管内突出椎间盘、骨赘、黄韧带等，显露神经根。双极射频电极止血、分离组织，行纤维环成型。确认硬膜囊和神经根充分减压及止血彻底后，移除内镜及工作套管，缝合切口。术后第1 天即佩戴腰围下床行走，并开始循序渐进锻炼腰背肌功能。佩戴腰围6周。

1.3观察指标及效果评价(1)手术时间、术中出血量，以及术后下床活动时间、住院时间和并发症。(2)术后3个月时依据Macnab标准评价疗效[6]：症状完全消失，已恢复日常生活和工作为优。有轻微疼痛，活动轻度受限，但不影响日常生活和工作为良。症状有所减轻，但活动受限，已影响正常生活和工作为可。症状无改善或加剧，严重影响正常生活和工作为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100.0%。(3)术前和术后3个月，依据视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)评价患者的疼痛程度[7]：共10分，分值越高，疼痛越剧烈；依据Oswsetry功能障碍指数(oswsetrydisabilityindexes，ODI)[8]评估脊柱活动功能：分值越高，活动功能障碍越严重。以日本骨科协会(JOA)评分[9]从主观症状、客观症状、日常生活等维度评价患者腰椎功能，最高29分，评分越高表明患者腰椎功能越好。

2 结果

2.1手术时间等指标本组手术时间43～84min，平均53.46min。术中出血量20～51mL，平均31.06mL。术后下床活动时间为23～72h，平均27.47h。住院时间5～8d，平均6.12d。术后出现一过性神经麻痹3例(可能系术中刺激神经根所致)，未采取治疗措施，均在3～5d内自行消退。未发生肠管损伤、椎旁血肿、椎间隙感染、血管损伤、神经损伤及硬脊膜破裂等并发症。

2.2治疗效果末次随访依据Macnab标准评价疗效。本组优52例，良40例，可3例，差1例。优良率为95.83%(92/96)。患者的VAS评分、ODI评分、JOA评分均显著优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后VAS评分、ODI评分、JOA评分比较分)

3 讨论

对于经过规范非手术治疗3个月以上腰腿痛未缓解而影响日常生活工作的LDH患者，应实施手术治疗。传统椎板开窗减压髓核摘除等术式，虽具有术野清晰、操作简单、可直视下切除黄韧带及增生的骨质、扩大减压神经根管，以及解除神经根的压迫等优势，但术中为显露突出的椎间盘，需将硬膜囊及神经根牵拉，不仅易导致硬膜破裂，且可引发神经根损伤和术后神经根粘连[10]，而影响患者术后康复。

近年来，随着脊柱外科技术的快速发展，PTED因效果确切，并发症少，目前已成为临床治疗LDH的主要方法。有研究结果指出，PTED治疗LDH的有效率可达80%以上[11-12]。其原因在于：(1)切口小，术中出血量少，未切除关节突与椎板，无须牵拉硬膜囊与神经根，可维护正常的解剖结构，故有利于维持腰椎生物力学稳定性。(2)术中行美兰与碘帕醇混合液注入椎间盘内染色和造影，可明确破裂纤维环及突出髓核的位置，并精准分别进行消融、热凝处理。不但可显著降低术后复发风险，而且最大限度保留了椎间盘生理结构。(3)应用环钻扩大椎间孔神经通道，有助于解除椎管或神经根管狭窄对神经根造成的压迫。

收集近年来我院应用PTED技术治疗的96例LDH患者的临床资料，通过回顾性分析，结果显示，手术时间43～84min。术中出血量20～51mL。术后下床活动时间23～72h。住院时间5～8d。术后出现一过性神经麻痹3例，未采取治疗措施，均在3～5d内自行消退。未发生肠管损伤、椎旁血肿、椎间隙感染、血管损伤、神经损伤，以及硬脊膜破裂等并发症。治疗优良率达95.83%。术后6个月时患者的VAS评分、ODI评分、JOA评分均显著优于术前，差异有统计学意义。与有关研究的结果基本一致[13-14]。充分表明了PTED治疗LDH的近期良好效果和安全性。

在临床实践中我们体会到，为保证治疗效果，需注意：(1)术前应依据患者的症状、体征，以及X平片、CT或MRI等影像学检查确认符合手术指征和确定目标间隙。(2)术中将蓝染的髓核取出后，应检查并确认神经根周围松解度和硬膜搏动程度满意，以确保有效减压。同时及时旋转工作套管，从各个方向查看髓核组织去除情况，避免髓核组织残留，影响治疗效果。持续生理盐水灌洗术区，避免椎间盘内残留物或热凝治疗副产物积聚。(3)术后第1 天即佩戴腰围下床行走，并开始循序渐进行腰背肌功能锻炼。佩戴腰围6周。

本研究为回顾性分析，术前对病例进行了筛选，有可能影响结论的客观性；此外样本量较小，随访时间尚短。故仍需大样本、多中心的前瞻性随机对照，以及长期随访研究，以进一步明确PTED术治疗LDH的效果。

综上所述，PTED术治疗LDH，手术时间短、术中出血量少、患者术后可早期下床活动，有利于改善患者的疼痛程度、脊柱功能障碍、腰椎功能，近期疗效良好。