医师手术量对早期宫颈癌手术并发症和预后的影响

李志花 苑中甫 常蕾

郑州大学第一附属医院妇产科 郑州 450052

宫颈癌是全球发病率最高的女性恶性肿瘤，全球每年新发病例数约527 600例，死亡病例数达265 700例，而子宫颈癌在发展中国家更为常见，我国子宫颈癌新发病例数占全世界的1/3，且呈年轻化趋势[1]。大部分患者在初诊时为早期，根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术是治疗早期宫颈癌的标准术式。宫颈癌的预后与多种临床病理因素相关，术者的手术经验亦是影响宫颈癌预后的一个重要因素[2]。在其他恶性肿瘤的有关研究结果显示，较多手术量医师施术可减少并发症风险和改善患者预后[3-6]。本研究通过对649例行根治性子宫切除术患者的临床资料进行分析，探讨医师手术量对早期宫颈癌患者手术并发症和预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选取郑州大学第一附属医院2012-01—2016-12间行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结清扫术的宫颈癌IA2-ⅡA2期的649例患者。入院前均未接受放疗、化疗及免疫治疗。末次随访时间为2020-02-29。临床人口特征统计包括年龄、手术时间、出血量、临床分期(采用FIGO2009分期)。病理因素包括病理分期，如组织学类型、分级、肿瘤大小、淋巴脉管浸润、转移淋巴结数量等。

1.2方法统计手术医师5 a的宫颈癌根治术手术量。根据手术分为A组(<30台手术)、B组(30～60台手术)、C组(>60台手术)。统计术后有无化疗、放疗等，观察手术相关并发症、无进展生存期(progression-free survival,PFS)、总生存期(overall survival,OS)、复发率。

1.3评判标准手术相关并发症包括术中及术后并发症，采用Clavien-Dindo评分系统对严重程度进行分级[7]。Clavien-DindoⅠ级：任何不同于术后正常过程的事件。不需要药物治疗或手术、内镜、放射学干预。但包括止吐剂、解热剂、镇痛剂和利尿剂等药物治疗和理疗；也包括在床边处理的感染切口。Ⅱ级：需要不同于Ⅰ级的特殊药物治疗或输血、全胃肠外营养。Ⅲa级：不需要全身麻醉。Ⅲb级：需要全身麻醉。Ⅳ级：需ICU治疗的威胁生命的并发症，包括中枢神经系统并发症(脑出血、休克和蛛网膜下腔出血等)。Ⅴ级：死亡。

2 结果

2.1临床病理资料分析所有患者均完成手术，无手术相关死亡病例。A、B、C3组患者的年龄、临床分期、组织学类型、分化程度、肿瘤大小差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后病理特征包括淋巴脉管浸润、淋巴结切除数量、淋巴结阳性率以及术后辅助治疗，差异均无统计学意义(P>0.05)。手术时间A组长于B组，B组长于C组, 差异有统计学意义(P<0.001)。A、B 组出血量明显高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；但A、B 2组差异无统计学意义(P=0.076)。A组切缘阳性率明显高于B、C 2组，差异有统计学意义(P<0.05)。B、C2组间切缘阳性率差异无统计学意义(P=0.374)。随着术者手术经验的增加，淋巴结阳性率也逐渐增加，但是3组淋巴结阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 临床病理资料

2.2手术相关并发症分析手术相关并发症主要有输尿管损伤、淋巴囊肿、尿潴留、下肢静脉血栓、泌尿生殖道瘘等。3组的手术并发症发生率差异有统计学意义(P=0.011)，见表2。A组与B、C2组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.01)，B、C2组并发症发生率差异无统计学意义(P=0.302)。根据Kruskal-Wallis 秩和检验，3组手术相关并发症危险程度差异无统计学意义(P=0.852)，见表3。

表2 3组并发症汇总

表3 3组并发症分级汇总

2.3复发率分析A组复发15例(24.6%，局部复发12例、远处转移3例)，B组复发30例(11.8%，局部复发21例、远处转移4例)，C组复发32例(9.6%局部复发30例、远处转移2例)，3组差异有统计学意义(P=0.019)。A组复发率(24.6%)高于B组(11.8%)、C组(9.6%), 差异有统计学意义(P<0.01)，B、C 2组复发率差异无统计学意义(P=0.417)。

2.4生存期分析A组PFS平均值63.3个月(95%CI：55.7～71.0)，B组84.1个月(95%CI：81.0～87.1)，C组86.0个月(95%CI：85.6～90.4)。A组RFS明显低于B、C2组，差异有统计学意义(P<0.01)；B、C2组间差异无统计学意义(P=0.069)。见图1。A组OS平均值69.3个月(95%CI：62.6～76.0)，B组85.7个月(95%CI：82.9～88.5)，C组88.4个月(95%CI：86.0～90.9)。A组OS明显低于B、C2组，差异有统计学意义(P<0.01)；B、C2组间差异无统计学意义(P=0.124)。见图2。

注：*：m是month缩写

图2 3组总生存期曲线

3 讨论

Koji Matsuo等[1]的一项研究结果指出，根治性子宫切除术的手术量可能是早期宫颈癌的预后因素。在高手术量中心进行手术与降低局部复发风险和提高生存率有关。本研究与该研究结果一致。此外，手术量与并发症及患者预后的关系在其他恶性肿瘤中也有相关研究，马向涛等[5]的相关研究指出，手术量高低确实能部分反映接诊医院与外科医师的治疗经验与技巧。高手术量医院以及外科医师可以提高保肛手术率和降低局部复发率，有利于改善结直肠癌患者预后。Agachan 等[2]探讨外科医师腹腔镜直肠癌根治术学习曲线报道为 58 例，朱晓明等[3]报道为40例。

不同类型的腹腔镜手术学习曲线各不相同，而同一类型手术因术者的手术经验、心理素质、手术技术等因素的不同，其学习曲线也不尽相同。因此对于根治性子宫切除术和淋巴结清扫术这样的复杂盆腔手术，亚专业培训是必需的。本研究中，A组无进展生存期、总生存期均低于B、C组，且B、C2组无进展生存期、总生存期差异无统计学意义，说明腹腔镜宫颈癌手术的学习曲线在30～60例。临床中须始终遵守宫颈癌的手术治疗原则，不应以牺牲手术质量来获得更短的学习曲线。

经验丰富的手术医师术中更可能发现可疑淋巴结，淋巴结是否阳性是宫颈癌重要预后因素之一。淋巴结阳性率随术者手术经验的增加而升高。主动脉旁淋巴结受累与原发肿瘤>2 cm、转移到髂总淋巴结密切相关。GOG 85、GOG 120和GOG 165的结果数据分析显示，对腹主动脉旁淋巴结阳性的患者，手术分期比影像学分期的预后更好。有研究结果提示，在主动脉旁淋巴结受累患者中，将放射野延伸至主动脉旁区域有益，尤其是对于小的淋巴结转移的患者。正在进行比较手术还是影像分期评估主动脉旁淋巴结受累的临床研究，专家组建议对≥ⅠB1期患者进行主动脉旁淋巴结切除[8]。

有研究结果表明，微创根治性子宫切除术与开腹根治性子宫切除术相比，无病生存率(DFS)和总体生存率(OS)较低[9-10]。该研究中有些中心纳入的病例数<10例，故不排除存在着一些学习曲线过程中的病例的纳入。而我们只研究手术量与并发症及预后的关系，本研究中根治性子宫切除术均采用微创术式，关于开腹行根治性子宫切除术医师手术量与并发症及患者预后的关系有待后续研究。