目标达到理论对急性心肌梗死患者心血管风险和健康行为及生活质量的价值*

李晓燕 郑明霞 段淋佳 唐红 何森

(四川大学华西医院心内科，四川 成都 610041)

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction, AMI)是由冠状动脉供血不足所引起心肌坏死的临床综合症。由于心血管介入治疗等诸多积极有效的新技术开展，过去十年虽然AMI和卒中的年龄标准化发病率持续下降[1]，但心血管病仍是城乡居民致死、致残的首要原因[2]，疾病负担仍然很重[3]。心血管疾病管理策略重在风险评估，也是目前临床研究的热点。其危险因素包括社会心理压力大、饮食结构不合理、缺乏运动、高血压、高血脂、高胆固醇等[4]。Framingham心脏研究[5]已阐明这些危险因素与冠心病发病率之间有显著的相关性，危险因素越多，发病率越高。而健康行为管理能降低心血管疾病的发病率和死亡率[6]。AMI患者常伴有生命被危及的感受，尤其第一次经历者尤为明显，但以往对患者没有新健康行为管理计划，仅基于改善症状进行的简单行为管理，几乎很难降低心血管风险[7]。King[8]提出目标达到理论，即患者与护士共同制定目标并共同努力实现。基于该理论，本研究对心内科住院治疗的84例首发AMI患者6个月内心血管风险、健康行为和生活质量的影响进行了研究，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年10月～2019年10月我院心内科住院治疗的首发AMI 患者84例为研究对象，采用电脑随机软件将患者分为观察组41例和对照组43例。入选患者均符合中华医学会心血管病分会制订的急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南[9]标准中任意两条：①有缺血性胸痛的临床病史。②心电图的动态演变。③心肌坏死血清心肌标志物浓度的动态改变。纳入标准：①诊断为首发AMI患者(ST段抬高MI，非ST段抬高MI)。②经皮冠状动脉介入治疗后住院时间超过3天。③患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准： ①反复发作的AMI。②不能配合随访的患者。本研究获取我院伦理委员会批准(批准文号：80600299)。

1.2 方法 按照既往文献资料及结合本科室实际情况，选取最有意义的三个时间点进行风险评分检测，分别是入院后2天、出院后6周和6个月，同时收集患者心血管风险因素、健康行为和生活质量等一般信息。

1.2.1 对照组 采用心内科介入治疗常规护理干预 ①健康教育：介绍AMI发病机制、诱发因素、临床症状与病情发展时的表现与治疗方法，同时为患者及家属列举出急诊冠脉介入患者成功救治案例，为患者及家属建立战胜疾病的信心，提高患者的依从性。②饮食指导：合理饮食，给予低盐、低脂、低胆固醇、多纤维素食物，避免动物内脏、辛辣刺激性食物，防止便秘发生。③用药指导：严格遵医嘱用药，应用抗凝药物如阿司匹林、盐酸氯比格雷等应注意观察有无牙龈、皮肤、穿刺点、消化道出血等情况。④运动康复：急性期绝对卧床休息，减少心肌耗氧，给患者制定逐渐活动计划，从而改善活动耐力。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上采用目标达到理论的护理干预 患者入院后2天由护士教育者(研究小组成员之一)向其解释心血管风险评分，按照既往文献资料结合本科室实际情况，采用Framingham 危险评分法进行分析[5]。根据分析结果，患者和护士教育者讨论行为改变的首要目标。一旦双方就风险管理目标达成一致，患者和护士教育者就签署目标达到理论管理计划同意书。具体计划如下：①成立目标达到计划教育小组：成员包括心内科专科医师、专科护士、科室护士长。②根据患者电子病历和问卷提供寻找有关其心血管危险因素的信息。③根据患者不同的心血管危险因素和临床状况，制定个体化的健康行为目标管理计划。④患者和护士教育者共同签署目标达到理论管理计划同意书，以确认患者遵循计划，有达到行为改变的决心。⑤出院后通过电话联系患者，每月一次询问其风险管理相关情况、健康行为和生活质量，共同商议是否维持或更改目标, 直至6个月随访完成。

1.3 观察指标及判断标准 预测2年内心血管风险大小，计算两组患者入院后2天、出院后6周和6个月时的Framingham风险评分；评估健康行为和生活质量的改善程度。①心血管风险分析方法：采用Framingham危险评分法评估2年内个体和总体的心血管疾病风险。危险因素包括性别、年龄、总胆固醇、高密度脂蛋白(HDL-C)、收缩压、吸烟和糖尿病，评分越高心血管风险越大。②心脏健康行为评价：健康行为表现采用Song和Lee开发的心脏健康行为量表[10]，其中包括健康责任(5项)、饮食习惯(8项)、运动(4项)、压力管理(5项)和吸烟习惯(3项)。25项量表每一项都提供四个选择，从1(“从不”)到4(“常规”)，分数越高代表执行健康行为的次数越多，Cronbach’s α 系数为0.87。③生活质量评价：采用SF-36健康调查量表(Short Form Health Survey，SF-36v2)2.0版本测量生命质量(QOL)[11]。SF-36v2由8个维度组成：生理功能、躯体疼痛、健康状况、活力、社会功能、精神健康、生理职能和情感职能，可以单独对每一项评分，也可以合并计算身体和心理总得分，总得分表示总的生活质量，得分越高说明生活质量越高。Cronbach’s α 系数为0.70～0.91。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 参与研究的患者平均年龄为60岁，其中70%患者首发AMI时存在吸烟、基本无规律运动，有近50%的患者患有高血压或糖尿病，其中约10%患者有心血管疾病家族史。所有入组患者均获得满意的随访结果，随访率为100%。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 入院时预测2年内观察组发生心血管风险的平均得分为(10.06±3.51)分，对照组为(9.09±2.97)分，两组间比较无明显差异(P=0.301)；两组患者心血管危险因素、健康行为和生活质量比较无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者心血管危险因素、健康行为和生活质量评分

2.3 两组患者入院2天、出院后6周及6个月的心血管危险因素评分比较 对两组患者进行多元变量回归分析，结果显示两组患者出院6个月内发生心血管风险呈显著正相关(10.09～9.46和9.28～8.15;效应量=0.39)，但未发现明显的相互作用效应(F=2.016，P=0.142)；观察组的空腹血糖水平显著下降，与对照组相比有显著的交互作用(F=4.285，P=0.016)；6个月内其他心血管危险因素在两组之间无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 入院2天、出院后6周及6个月的心血管危险因素评分比较

2.4 两组患者入院后2天、出院后6周及6个月的心脏健康行为评分比较 6个月内两组患者五种特定心脏健康行为表现具有明显的积极变化，观察组总体健康行为有明显改善(交互作用P=0.029)，尤其是对压力管理明显 (交互作用P=0.01)，见表4。

表4 入院后2天、出院后6周及6个月的心脏健康行为评分比较

2.5 两组患者入院后2天、出院后6周及6个月的生活质量评分比较 两组患者生命质量的身体和心理因素在6个月内有明显改善；与对照组相比，观察组显示出更高的心理得分，具有显著的相互作用效应(P=0.020)，见表5。

表5 入院后2天、出院后6周及6个月的生活质量评分比较

3 讨论

目标达到理论为基础的教育计划管理应用于首发AMI的早期住院患者，该教育计划管理是根据个人制定的心血管风险管理和患者及家庭成员积极参与设定心脏健康生活方式的目标改变。本研究探讨该计划管理对患者6个月内的心血管风险、健康行为和生活质量的影响。结果显示接受该教育计划管理的观察组患者比常规护理组能更好的控制血糖水平，同时其健康行为和生活质量均有明显改善，观察组在出院后6周时仍具有更好的总体心脏健康行为，并一直维持到6个月没有变化，压力管理显著优于对照组。根据Framingham心脏研究风险分级，本研究参与者可以被归类为中等风险组，因此风险管理的差异较小[12]。既往研究主要是纳入诊断为冠心病的患者，而在本研究中纳入的是首发AMI患者，急诊均采用经皮介入治疗，导致心血管风险显著减小。巴西进行的一项随机临床试验也提供单独咨询会议[13]，根据患者的具体需求为每个患者设定生活方式目标，干预组患者明显提高药物依从性、活动和饮食依从性。澳大利亚COACH项目也采用类似的方法，结果显示由营养师或护士指导的患者与仅接受常规护理的患者相比，表现出更好的健康行为。COACH项目对患者生活质量产生了实质性改善[14]。Hanssen等[15]对AMI患者提供量身定制生活方式改变目标和信息支持，进行电话随访干预，结果显示出院后6个月身体及生活质量均发生明显变化，吸烟得到有效控制，并养成了积极锻炼的习惯。

冠心病患者需要长期维持健康行为管理，以实现目标水平的风险管理，但大多数患者常难以坚持[16-18]。我们的教育计划采用各种激励策略，且护士教育者在治疗初期与患者讨论风险评分和制定风险管理策略时就已经建立了融洽的关系[19]。护士教育者和患者的家庭成员共同参与决策，确定他们需要关注的危险因素。由双方签署完成目标达到理论管理计划同意书，以确保患者承诺长期改变生活方式的决心。因此，患者和家庭对教育计划的积极反馈表明该计划的坚持程度很高，两组在6个月期间的参访率均为100%[20]。

本研究结果显示，由护士主导为每位患者制定风险管理目标，患者通过早期和长期有效的心血管风险管理，改善与心脏相关的健康生活方式，从而实现良好的生活质量。以往研究较多是通过改变生活方式获得心血管风险管理的好处，主要集中在患者健康行为的表现上，而忽视心血管风险管理与生活质量之间的关系。本研究的创新在于探索健康行为管理目标达成理论在心血管风险管理、健康行为和生活质量之间的调节作用与价值。本研究仍存在一定不足，首先两组参与者在第一次AMI后都会接受常规的生活方式改变指导以及积极的药物治疗，加之样本量不是很大，两组间未能表现出明显的差异；其次，由于教育计划管理的特点，随访期间不能实施盲法，导致评估可能存在潜在偏差，还待后续进一步深入研究。

4 结论

目标达到理论教育计划管理适用于入院早期首次发作的AMI患者，既能更好控制患者血糖和降低心血管风险，也能有效改善患者的总体健康行为和生活质量，可在临床推广应用。