成都地区433例0～6岁学龄前儿童结肠镜检查病因学分析*

2021-04-01蒋茂林万朝敏谢晓丽向梅邓孝智商丽红李静

西部医学 2021年3期

蒋茂林万朝敏谢晓丽向梅邓孝智商丽红李静

(1.四川大学华西妇产儿童医院儿科·出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都 610041；2.电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院儿童消化科，四川成都 610091)

结肠镜作为诊断和治疗消化道疾病的有用工具，至20世纪70年代应用于儿童后极大地促进了儿童消化道疾病诊疗水平的提高。通过几十年的发展，结肠镜在诊断和治疗疾病的操作技能和经验方面都有了很大进展，而且随着如炎症性肠病等疾病发病率的升高；因此，在儿科患者中进行全结肠镜检查变得越来越有必要。儿童不同年龄阶段生理结构和疾病特点都有不同，故儿童结肠镜与成人也存在很大的区别。现将我院近3年来学龄前儿童结肠镜检查结果回顾性分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集成都市妇女儿童中心医院2018年1月～2020年8月完成结肠镜检查的0～6岁学龄前儿童，共433例。其中男性265例，女性168例，男女比1.58∶1。将其分为两组，其中0～3岁227例，4～6岁206例。

1.2 肠镜选择与麻醉方式使用日本富士能内镜完成检查，根据患者的年龄和体重不同，选用不同直径的内镜检查。对于1岁以上生长发育良好者选用外径1.2 mm电子肠镜(EC-601WM5)，对于1岁以下或生长发育不良者，选用0.9 mm电子胃镜(EG-250WR5)。予丙泊酚行静脉麻醉，麻醉肠镜检查过程中给予心电监护，必要时给予鼻导管吸氧。术后于复苏室观察至意识清醒后回病房。

1.3 肠道准备术前2天进食流质饮食，1岁以下婴儿不口服清肠药物，1～2岁口服乳果糖，2岁以上口服聚乙二醇4000散，必要时加服番泻叶，于术前4 h予生理盐水清洁灌肠，术前禁食禁饮6～8 h。

1.4 操作过程病情允许时，尽量完成全结肠检查，包括回肠末端的检查；粪渣过多影响视野者，肠腔狭窄不能通过者，广泛糜烂溃疡出血而进镜困难者，则不强行进镜。选病变最明显处取黏膜送病理检查。如检查发现息肉者，采用结肠镜下高频电圈套凝切除术，当肠镜检查发现息肉后，使用圈套器套扎息肉基底部缓慢收紧，高频圈套器(30w)先电凝后电切交替使用，使中心血管充分凝固完整切除息肉。观察息肉基底无穿孔及活动性出血后退镜，必要时使用钛夹夹闭创面。

1.5 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件，计数资料用例数和构成比描述，组间比较采用2检验、校正2检验或Fisher 确切概率法，计算相关症状的OR及95%CI，对选定的症状进行单因素回归分析，预测相关症状对结肠镜检查阳性结果的判断。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查完成情况 433例患儿共完成440例次结肠镜检查，其中5例患者完成2次，1例患者完成3次检查。440例次的无痛结肠镜检查中，382例次结肠镜插入到盲肠，完成全结肠检查，即盲肠插镜率为86.8%。

2.2 检查原因 433例患者中检查的主要原因包括便血281例，不明原因腹泻114 例，腹痛13 例，肛门/肠道包块12 例，便秘5例，肠道术后3例，下消化道异物2例。两组在便血、腹痛、便秘、腹泻、肛门/肠道包块检查原因方面比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组检查原因分析[n(×10-2)]

2.3 检出疾病全组共396(91.5%)例检出病变，其中慢性结肠炎158例(36.5%)，结直肠息肉127例(29.3%)，过敏性结肠炎62例(14.3%)，炎症性肠病5例(1.1%)，血管异常5例(1.1%)，其他过敏性紫癜、肠结核、痔疮、肛瘘、消化道异物等共39例(9%)。两组在慢性结肠炎、过敏性结肠炎、息肉、血管异常疾病检查结果有明显差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组检出疾病[n(×10-2)]

2.4 两组疾病谱分析 0～3岁组常见疾病谱是慢性结肠炎、过敏性结肠炎、肠息肉，也包括肠结核、先天性失氯性腹泻等少见疾病；4～6岁常见疾病谱主要包括肠息肉、慢性结肠炎、功能性便秘等，也包括嗜酸粒细胞性胃肠炎等少见疾病，见图1。

图1 两组疾病图谱

2.5 预测结肠镜阳性结果的因素以腹痛、腹泻、便血和肛周/腹部包块四个临床症状作单因素回归分析，判断其对阳性结果的预测值，见表3。提示腹泻、便血和肛周/腹部包块对结肠镜检查阳性结果有较好预测作用。

表3 相关症状对肠镜检查阳性结果的预测作用

2.6 安全性分析本组病例共观察到不良事件45例，包括9例腹痛，22例术后一过性发热，14例出血，多为一过性不良反应，较轻微。出血主要发生在息肉切除术后，共12例；另2例因肠道病变本身较重行黏膜活检后出血，其中仅1例息肉切除术后出血较多，再次行钛夹夹闭外，其他未予特殊处理自行缓解。0～3岁组主要不良事件是发热，4～6岁组主要不良事件是腹痛，见表4。

表4 两组不良事件发生情况[n(×10-2)]

3 讨论

结肠镜检查可作为儿科患者的诊断和治疗工具，其强大的检查能力在于可以视觉下直观检查整个结肠，还常包括回肠远端，并可以取组织学样本进一步行病理检查；还可以通过止血，切除息肉，扩张狭窄或对肠梗阻减压等进行治疗干预[1]。既往常用以评估慢性腹泻，体重减轻，无法解释的缺铁性贫血，腹痛或直肠出血[2]。2017年，美国胃肠内镜学会(ASGE)和北美小儿胃肠病学，肝病学和营养学会发布了其针对小儿患者指南的修订版[3]，其中对儿童进行结肠镜检查的指征作了明确的建议，包括不明原因的贫血、不明原因的慢性腹泻、肛周病变(瘘管和脓肿)、便血、不能解释的生长发育不良、怀疑炎症性肠病、怀疑移植物抗宿主病、肠移植后排斥或并发症、影像学怀疑回结肠狭窄、息肉综合征和口腔溃疡怀疑克罗恩病。本研究中病例检查原因主要包括便血，腹痛，不明原因腹泻，这与既往的研究[4]结果相吻合。其中0～3岁组主要以不明原因慢性腹泻为主，4～6岁组主要以便血为主，反映不同年龄段存在不同的疾病原因。

本组病例在检出疾病谱方面，常见疾病为慢性结肠炎、肠息肉、过敏性结肠炎、炎症性肠病等。在0～3岁组最常见为慢性结肠炎，4～6岁组最常见为肠息肉，这与既往的报道[5]相一致。本研究得出过敏性结肠炎是引起婴儿反复便血、腹泻的主要原因，与龚舒等[6]报道一致。肠息肉是儿童直肠出血的最常见原因，在儿童中总的发病率是1%，其中90%为幼年性息肉[7]。学龄前期，随着年龄增加，肠息肉的发病率也升高，本组研究中在4～6岁组成为肠镜检出的最主要疾病。据报道[8-9]，在80%～90%的病例中，幼年息肉是孤立的直肠或乙状结肠息肉。一个487名儿科患者的大型病例研究[10]结果显示84%的幼年息肉在直肠乙状结肠，11%在左半结肠，2%在横结肠，3%在右半结肠。另一项研究[11]结果显示出现在横结肠和右半结肠的几率更高。本组研究中有3例患者为横结肠息肉，这提示我们进行全结肠的检查，以免遗漏病变。幼年性息肉的好发年龄是2～5岁，平均4岁[12]，婴儿期发病罕见。本研究中最小发病年龄为8月2天，提示我们小婴儿也可能会发生肠息肉。本组研究检出黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS)3例。PJS是一种罕见的错构息肉病综合征，每5～20万活产中有一例，与胃肠道和肠外癌症的风险增加有关，终生患癌症的风险为37%～93%。内镜下，PJS息肉通常是一种长柄的有蒂息肉。在组织学上，与幼年性息肉不同，表现为平滑肌层的增生形成一种特征性的树枝状模式。一旦发现息肉，应每2～3年复查内镜，内镜或手术切除息肉并不能降低癌变风险，但可以减少并发症的发生[12]。本组炎症性肠病检出率为1.1%，与西方国家不同，不是主要的检出疾病。这反映出成都地区不同的疾病谱，但是也可能与我们选择患者的年龄有关。除了常见疾病，本组疾病也检出血管异常等少见疾病。在成人中，结肠血管发育不全占下消化道出血原因的40%[13], 在儿童的发病率目前是未知的。血管发育不全包括动静脉畸形、血管发育不良、血管扩张、错构瘤[14]。本研究中血管异常多为血管扩张，导致出血均为少量间断出血，未导致失血性贫血等严重后果，予饮食指导保持大便通畅外未给予特殊治疗，在随访中未发现大出血发生；同时我们也应用结肠镜行结肠异物(硬币和枣核)取出，巨结肠术后肠狭窄探查，协助外科行肛瘘修补术，均取得了良好的效果，提示结肠镜在越来越广泛的范围内发挥作用。

本研究中有37(8.5%)例患者未检出病变，其中4～6岁组明显高于0～3岁组，低于Kawada等[15]报道。提示年龄越小的患者结肠镜检查指征应更严格。我们进一步进行了腹痛、腹泻、便血和肛周/腹部包块对结肠镜检查阳性预测值的单因素分析。发现腹泻、便血和肛周/腹部包块对阳性结果有较好的预测作用，提示我们在进行结肠镜适应证把握时血便、腹泻、肛周/腹部包块是小儿患者全结肠镜检查的重要指征。而腹痛在本研究中并未显示良好的预测作用，与日本的一项研究[16]结果不同。分析原因可能与本组疾病谱有关，本组病例中以肠息肉等无痛性疾病居多，而会出现腹痛症状的疾病如炎症性肠病等较少。

小儿结肠镜术后并发症的定义尚未标准化，包括严重或轻微并发症。据报道，儿科结肠镜检查的严重并发症的发生率接近1%[17]，这些不良事件中有一半与镇静和麻醉有关，另外就是穿孔和出血。儿童诊断性结肠镜检查后穿孔非常罕见(0.01%)，而息肉切除可增加使其风险上升至0.06%～0.3%[18]。结肠镜检查后出血通常很少，但可在黏膜活检和息肉切除后出现，活检后自限性出血发生在0.2%～2.5%的病例[17]，息肉切除后出血可能有0.26～2.5%的患者发生出血[19-20]。本研究共45例(10.4%)患者肠镜检查或治疗后出现不良事件，除1例为严重并发症外，其他都为轻微并发症，9例(2.1%)腹痛，22例(2.5%)术后一过性发热，14例(2.3%)出血。国外的一项研究[21]报道在结肠镜检查后，有17.2%的人报告有轻微症状，主要表现为咽喉痛、腹泻、腹部胀气和腹痛。本研究中患者未行气管插管，故无咽喉痛的表现，腹痛和腹胀考虑与肠镜检查时充气有关。最近一项成人RCT研究[22]报道，与空气相比，使用CO2充气术后疼痛明显减少，但是在儿科人群中推荐常规使用CO2充气之前，还需要进一步的研究。本组患者的不良事件中，有22(2.5%)例的患者出现发热，发热后复查血常规及大便常规，并未提示肠道感染，多为呼吸道病毒感染，或一过性低热，考虑可能与小年龄患者对麻醉药物或者手术操作耐受性较差或者机体抵抗力差继发呼吸道感染有关。

本研究显示儿童结肠镜在便血、慢性腹泻、腹痛等疾病的原因诊断和肠息肉的治疗上发挥着重要的作用，在下消化道异物取出，协助外科行肠狭窄探查，肠瘘修补等方面也有其独特优势，整体安全性好。但是由于儿童其解剖及生理的特殊性，不同年龄段有不同的疾病谱，我们需要严格把握其检查的适应证，进一步提高操作水平，在结肠镜检查前和检查期间选择适当的管理方法，尽量杜绝发生严重并发症，减少轻微不良事件的发生。