非牵引透视下股骨颈骨样骨瘤关节镜切除术

程国朝，李 冀，耿 震，彭 磊，李众利，刘玉杰，齐 玮，李春宝*

（1.聊城鲁西骨科医院关节外科，山东聊城252000；2.中国人民解放军总医院第一医学中心骨科，北京100853；3.山东省立第三医院山东济南，250001；4.四川成都崇州市人民医院，四川崇州611200）

骨样骨瘤是一类病因不明、生长缓慢的良性肿瘤，多发于5～20岁的儿童和青少年，男女发病率之比为2∶1；病变可发生在骨骼的任何部位，好发于下肢长骨，尤以股骨颈多见；肿瘤多为单发，也可累及全身多处骨骼；主要临床表现为骨骼钝痛和功能障碍，尤以夜间疼痛明显或加重，口服非甾体类抗炎镇痛药物后症状可缓解；影像学表现为骨皮质内可见瘤巢及周围不同程度的骨质硬化，瘤巢多表现为直径＜1.5 cm的圆形或椭圆形透亮影，瘤巢中心有不同程度的钙化影［1］。传统治疗骨样骨瘤的方法为开放性手术，手术创伤大，术后恢复慢，手术并发症多。随着髋关节镜技术的蓬勃发展，可以通过髋关节镜微创手术治疗。然而，髋关节在牵引下进行，术后可出现足踝部、会阴部疼痛、麻木等并发症［2］。本院创新了一种治疗股骨颈部骨样骨瘤的新手术方式，即在非牵引状态下，利用透视引导，在髋关节镜下，通过穿刺针精准定位股骨颈骨样骨瘤，并彻底刮除瘤巢。此手术方式创伤更小，手术时间更短，初期手术效果满意。现将手术技术与典型病例报道如下：

1 手术技术

1.1 术前准备

术前常规行化验检查，排除手术禁忌证，常规行髋关节骨盆正位X线片、蛙位X线片、CT三维成像及单侧髋关节MR检查，签署手术知情同意书，术前禁食6 h，禁水2 h。术前1 d带领患者前往手术室内行C型臂下透视，确保瘤巢能够在透视下显影。

1.2 麻醉与体位

患者取仰卧位，下肢无需牵引。采用气管插管全身麻醉，常规消毒、铺无菌巾。

1.3 手术操作

标记股骨大粗隆、髂前上嵴、股管等重要体表标志，标记前外侧入路、辅助中前入路备用。避开股管，于其外侧在C型臂透视下，用髋关节镜穿刺针向瘤巢中心穿刺，经正侧位透视确认定位准确。沿穿刺针引入导丝，撤出穿刺针后于穿刺点做一4～5 mm皮肤切口，由导丝引入交换棒进入关节镜系统，镜头位于关节囊外。于观察入路以远，旁开6～7 cm处做一4～5 mm皮肤切口作为操作入路，保持关节镜位置不变，以射频于关节囊外寻找关节镜，小心清理关节囊外组织，显露关节囊。再次C型臂下透视，确认关节镜位于瘤巢上方，以射频切开关节囊1 cm左右，进入关节腔，助手内旋和外旋患肢，确认进入髋关节外周间室。再次于透视下确认瘤巢位置，适当扩大关节囊切口，清除瘤巢表面软组织。一般瘤巢表面可见明显炎性反应，滑膜组织血供丰富呈鲜红色，去除后骨面同样呈红色炎性反应，骨表面密度下降。用磨钻磨除表面骨质，显露瘤巢，以髓核钳完整取出中间硬化骨，以刮匙彻底刮除瘤巢内残留硬化骨，直至显露正常骨组织。最后透视下确认瘤巢清除完毕。镜下缝合关节囊1针，撤出关节镜系统。缝合皮肤切口，敷料包扎，术毕。

1.4 术后处理

术前半小时应用一次抗生素，术后不常规应用抗生素。术后第2 d即可拄拐完全负重下床活动，活动度不受限，床上行臀中肌和腰背肌功能锻炼，故术后未应用抗凝药物预防血栓形成。术后1个月可完全脱拐。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组共2例，均为男性，年龄分别为15岁和19岁，病程6个月和36个月。均单侧发病，表现为患侧髋关节疼痛，伴活动受限。患侧腹股沟区压痛，“4”字试验阳性。髋关节存在不同程度活动受限，随着时间的延长及瘤巢的增大，疼痛逐渐加重，夜间为甚，甚至影响睡眠。影像学检查均可显示股骨颈区域瘤巢及硬化骨形成。术前及术后应用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评估疼痛程度，应用改良Harris评分、iHOT12评分评估髋关节功能情况。本研究获本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

患者均在非牵引透视下行髋关节镜下骨样骨瘤刮除术。术后3 d出院，门诊随访，刀口均愈合良好，无感染及血管、神经损伤等并发症。随访时间3个月。患者VAS评分由术前的7～8分均下降至0分，髋关节活动度均恢复至正常；改良Harris评分分别由10分提升至96分，由36分提升至100分；iHOT12评分由术前的10～20分提升至110分左右，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。临床和影像学检查未见复发。典型病例影像见图1、2。

图1 非牵引透视下股骨颈骨样骨瘤关节镜切除术示意图 1a:患者取仰卧位，不牵引；透视下于大粗隆前上方、股骨颈前内侧置入穿刺针对向瘤巢穿刺 1b:透视下显示穿刺针尖达病灶处 1c:置入关节镜，再次C型臂下透视，确认关节镜位于瘤巢前方 1d:切开关节囊，进入关节腔，寻至瘤巢，用磨钻、刮勺将瘤巢刮除，以髓核钳完整取出中间硬化骨 1e:至显露正常骨组织 1f:镜下缝合关节囊

图2 患者，男，15岁，股骨颈骨样骨瘤，行非牵引透视下骨瘤关节镜切除术 2a～2d:术前髋关节X线片及CT示股骨颈前内侧骨样骨瘤病灶，白色箭头所指处 2e,2f:术后第2 d髋关节正位及蛙位X线片均可见股骨颈前内侧骨样骨瘤完全切除，白色箭头处为骨样骨瘤刮除术后所见

3 讨 论

骨样骨瘤为良性成骨性肿瘤，为一小的瘤巢，周围有许多成熟的反应骨，最常见的部位为小粗隆、股骨近端皮质，其典型临床症状为局部疼痛，夜间疼痛加重，服用阿司匹林等药物可缓解，后期则疼痛加重，呈持续性，口服药物不能缓解疼痛。X线片表现为位于皮质内的小圆形或卵圆形的低密度阴影，外周有致密的反应骨，构成“牛眼征”（瘤巢和周围的硬化骨）表现。关节内的骨样骨瘤一般缺少典型的临床症状，一般表现为附近关节的肿胀积液，关节轻度疼痛，关节周围肌肉萎缩等，甚至出现其他邻近关节的疼痛［3，4］。

骨样骨瘤一般采用开放性手术治疗［5，6］。由于股骨颈解剖位置深在，往往需要较大的切口才能够显露病灶，而且髋关节内侧存在较多的血管、神经组织，手术视野不清，手术中需要切除的骨质不好掌握，导致肿瘤切除不彻底或者骨质切除过多，引起股骨颈骨折。同时关节内感染的可能性亦明显增加，出现关节软骨损伤、关节炎、关节僵硬等，亦可因关节囊的破坏而造成关节不稳、关节活动受限等手术并发症［7］。

随着髋关节镜技术的日趋成熟，关节镜器械的多样化发展，对于位于股骨颈区域的骨样骨瘤，可以采用髋关节镜治疗，以微小创伤到达髋关节内，从而精确切除病灶已经可以实现。传统髋关节镜手术需要特制下肢牵引床行髋关节牵引，打开髋关节腔间隙，从而提供髋关节镜的操作空间。但骨样骨瘤在髋关节镜下切除的手术案例较少［8］，在非牵引状态下透视定位的髋关节镜手术经文献回顾，没有发现此术式的相关报道。

本手术技术存在以下特点：（1）手术精准。术中在C型臂透视引导下，可用穿刺针精准定位，关节镜下局部切开关节囊后，可直达肿瘤表面，从而在精确定位下实现“定点打击”；（2）创伤更小。在非牵引状态下，利用C型臂精确定位，减少入路范围内的组织破坏，较小地切开髋关节囊，精确定位至“瘤巢”部位。肿瘤切除后因为缝合了关节囊，同时进入时对关节周围肌肉组织损伤极小，所以关节稳定结构得以保留，避免了关节失稳，从而避免了关节失稳所造成的软骨损伤、关节周围疼痛等手术并发症［9］。同时手术出血量少，组织损伤小，髋关节血肿或肿胀并发症明显减少；（3）无需牵引，并发症少。因为手术是在非牵引状态下完成的，关节周围张力小，对患肢血管神经影响小，能够避免因牵引所致神经、血管并发症，从而避免患肢感觉、运动、血运功能障碍，同时避免损伤会阴区，会阴区的感觉异常得以避免，减少了患者术后痛苦；（4）视野清晰，刮除彻底，复发率低。关节镜器械可以很轻松地避开血管神经等重要组织结构，减少出血，同时能够在关节镜水压的帮助下，清晰显露病灶及硬化骨，去除病灶后能够清晰显示正常骨组织，尽最大可能保留正常骨质，实现“精准打击”。而不完全的刮除复发概率较大［10，11］，因为视野清晰，从而保证了瘤体的完成切除率，减少了患者的复发概率；（5）感染风险低，康复时间短。术中在大量生理盐水冲洗下，关节感染的风险明显降低。由于尽最大可能保留了骨质，为患者早期下床、负重创造了有利条件，实现了早期康复，缩短了住院时间。

本研究也存在一定的不足：病例数量较少，同时缺少长期的随访。下一步将扩大样本量，增加临床随访研究，进一步提高该技术。

综上所述，非牵引状态髋关节镜监视下股骨颈骨样骨瘤刮除术创伤小，定位准确，手术并发症少，值得进一步研究和推广。