Kümmell病再次经皮椎体成形翻修术的经验

张广泉，李艳培，丁 帅，胡巍然，高延征

（1.河南省人民医院脊柱脊髓外科，郑州大学人民医院脊柱脊髓外科，河南大学人民医院脊柱脊髓外科450003；2.河南省人民医院病案室，450003）

迟发性创伤后椎体塌陷于1895年由Kümmel首次报道并以其名字命名，指椎体轻微创伤数周至数月后，逐渐出现椎体塌陷和后凸畸形，文献中有多种称谓，如Kümmel病；迟发性椎体塌陷；椎体坏死；椎体假关节；骨折不愈合；椎体内真空征，裂隙征等［1，2］。 本文作者和国内外其他作者均报道经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗Kümmell病，疗效良好［1，3-5］，2005 年 10 月～2018 年 3 月作者收治外院18例Kümmell病患者行经皮椎体成形术后疗效欠佳者，而来本院再次行经皮椎体成形术，取得良好效果，总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者共18例，男6例，女12例；年龄60～85岁，平均（76.24±19.36）岁。均为单发胸腰段椎体。入院所有患者均在外院行经皮椎体成形术，入院时均有不同程度的胸腰背部疼痛。术前常规行胸/腰椎正侧位和过伸过屈位X线片，发现在过伸位和过屈位椎体高度仍存在变化，CT或MRI检查发现病椎仍存在裂隙征。术前测量骨密度，T值-2.6～-3.8。1例患者外院行经皮椎体强化治疗后疗效差，裂隙征仍存在，作者认为骨水泥充填不够，再次行经皮椎体成形术，疗效欠佳，1个月后行前路完整切除椎体，术后病理报告为非霍奇金淋巴瘤，排除在本组病例外［1，2］。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

患者俯卧位，胸部和髂骨处垫高，体位过伸以复位椎体。采用单侧椎弓根外入路或双侧椎弓根入路，穿刺路径避开原先骨水泥处，先将椎体内液体抽出后再在侧位X线透视下将骨水泥缓慢注入椎体。平均约注入骨水泥5.0 ml。术后常规检查胸/腰椎正侧位片及过伸过屈位X线片。术后钙尔奇、骨化三醇片、唑来磷酸等抗骨质疏松药物。

1.3 评价指标

对术前、术后1 d和末次随访的VAS评分，同时观察术后邻近椎体是否发生压缩性骨折，骨水泥是否移位。

2 结 果

2.1 早期结果

再次经皮椎体成形术，术中平均注射骨水泥5.0 ml，术后患者的疼痛明显缓解，VOA评分由术前的（8.78±0.70） 分下降到术后 1 d 的 （2.06±0.81） 分（P＜0.05）。术后胸/腰椎过伸过屈位X线片显示骨水泥完全充填裂隙，椎体高度不再随身体的伸屈体位改变而改变。

2.2 随访结果

术后随访12～24个月，平均（18.37±2.46）个月，末次随访患者VOA评分为（1.89±0.85），末次随访和术后1 d的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），疼痛无加重。相邻椎体均未发生压缩性骨折，未见骨水泥移位。典型病例见图1。

图1 患者，女，82岁，8年前因腰椎管狭窄行减压融合内固定术，3个月前腰痛，尤其体位改变时 1a:在外院PVP术后磁共振发现真空征未被骨水泥充分填充 1b,1c:外院PVP术后屈伸侧位X线片显示L2椎体高度随体位改变而改变 1d,1e:本院再次行PVP，术后屈伸侧位X线片显示L2椎体稳定 1f:1年后随访，L1和L2前缘骨桥形成，L2椎体稳定

3 讨论

早期文献报道X线片或CT片中椎体内有气体聚集（真空征）是Kümmell病的特有体征。椎体真空裂隙现象的患者在MRI序列上可见液体或气体，或两者混合信号。尽管几乎所有真空裂隙现象的患者都是Kümmell病，但非常少的骨髓瘤患者，也存在这种现象。本文作者报道1例非霍奇金淋巴瘤患者出现真空现象［1，2］，因此目前认为真空裂隙征不能说是Kümmell病的特有体征，但是高度提示该病。

根据患者有无神经症状，Kümmell病的治疗策略不尽相同。神经功能受损的患者，手术是为了脊髓减压，恢复脊柱的生理曲度，维持脊柱稳定性。这些患者基本上与矢状位上畸形和神经受压的其他疾病患者的治疗方案相同。手术方式包括前路、后路或前后联合入路。对没有神经症状者，目标是消除骨折部位的活动度并恢复脊柱曲度。一些作者报道椎体成形术或后凸成形术具有良好的疗效［1，3，4］。

为何本组病例初次经皮椎体成形术后疗效差？术前过伸过屈位X线片和术中摆成过伸体位后，病椎椎体高度会增加，骨水泥周围有裂隙，说明原来术者没有完全理解该病的特点，按一般骨质疏松骨折注入骨水泥3～4 ml，量不够，不能阻止病椎不稳。作者体会Kümmell病患者病椎复位后，骨水泥充盈量必须足够，比单纯骨质疏松性骨折骨水泥量多，才能维持椎体高度。本组二次经皮椎体成形术平均注入5 ml，原来初次骨水泥也有3～4 ml，每节椎体估计加起来平均有8 ml。本组患者术后1 d疼痛明显缓解，平均随访（18.37±2.46）个月，未见疼痛增加，未见骨水泥移位、断裂及邻近椎体骨折现象，说明经皮椎体成形翻修术治疗该病疗效良好。本组均为高龄骨质疏松患者，提示骨质疏松性骨折不愈合可能是该病的主要发病原因。因此需加强抗骨质疏松的治疗［5］。