布鲁氏菌脊柱炎临床特点分析

徐忠 徐欢 董俊 刘丹 李悦

布鲁氏菌病又称波状热,是布鲁氏菌引起的急性或慢性传染病。我国主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙等牧区。近年来,疫区从牧区向半农半牧区、农区及城市蔓延。感染的人群除牧民外,老年、青少年至儿童的发病有增高的趋势,本病已从职业相关性疾病向食源性疾病发展［1］。本市的布鲁氏菌病患者也有增高的趋势,且部分患者累及脊椎,引起骨质破坏,造成布鲁氏菌脊柱炎,被误诊为腰间盘脱出、脊椎结核、脊柱转移瘤等,以至于延误治疗。本文就本院收治的32 例布鲁氏菌脊柱炎患者的临床特点进行回顾性分析,以减少误诊,早期治疗,避免创伤性手术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月1 日～2020 年9 月10 日于抚顺市传染病医院住院治疗的布鲁氏菌脊柱炎患者32 例,均符合2017 年布鲁氏菌病诊疗专家共识的诊断标准［2］,且均出现脊柱改变,诊断为布鲁氏菌脊柱炎,所有患者布鲁氏菌抗体均为阳性,滴度1∶200(++)以上。32 例患者中有养羊史17 例,养鹿史2 例,屠宰工4 例,兽医(为羊接种疫苗)3 例,做羊奶面膜美容2 例,使用羊皮坐垫者1 例,卖羊肉者1 例,串羊肉串工1 例,饮用未消毒羊奶者1 例。其中发热者29 例,多汗者31 例,乏力者27 例,伴腰部疼痛者31 例,颈部疼痛者1 例,脊柱活动受限者32 例,双下肢麻木或疼痛者17 例,时有椎旁肌肉痉挛者9 例,长期卧床不能翻身者6 例。CT 提示椎体均出现不同程度骨质破坏,局灶性改变者21 例,弥漫性改变者11 例,累及相邻椎体者28 例。伴椎间盘改变者17 例,伴骨质增生者15 例,伴椎体周边脓肿者3 例。患者均采用多西环素、利福平、头孢噻肟钠治疗。

1.2 实验方法 布鲁氏菌抗体检测采用虎红平板凝集法,试剂由辽宁迪浩生物科技有限公司提供。

1.3 治疗方法 患者均采用多西环素［开封制药(集团)有限公司］、利福平(沈阳红旗制药有限公司)、头孢噻肟钠(海口奇力制药股份有限公司)治疗。多西环素0.1 g,2 次/d 口服,6 周为1 个疗程；利福平900 mg,1 次/d 口服,6 周为1 个疗程；头孢噻肟钠2.0 g,2 次/d,静脉滴注,2 周为1 个疗程；一般治疗3～4 个疗程。

1.4 观察指标 统计分析患者治疗后的临床表现、影像学表现及布鲁氏菌抗体滴度。

2 结果

2.1 临床表现 治疗后,患者逐渐恢复体力,无多汗,无发热,无神经痛,活动自如,无肢体麻木及疼痛。

2.2 影像学表现 治疗后,影像学显示患者脓肿逐渐吸收,骨质破坏逐渐恢复,炎症过程和骨与组织的纤维化逐渐好转。

2.3 布鲁氏菌抗体滴度 患者经规范治疗后抗体滴度逐渐下降至1∶100(++)以下或阴转。

3 讨论

布鲁氏菌病是由布鲁氏菌引起的人畜共患传染病,临床上以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点。布鲁氏菌为胞内寄生菌,主要寄居于肝、脾和淋巴组织内的单核细胞中,因病原菌的毒力强,感染的菌量大,免疫功能不健全等因素,多易复发而转为慢性,出现全身非特异性症状,类似神经症状和慢性疲劳综合征,部分患者出现器质性损害,其中骨骼系统损伤常见,布鲁氏菌脊柱炎占该病的2%～53%［3］。

布鲁氏菌自皮肤或黏膜侵入人体,未被中性粒细胞杀伤的布鲁氏菌,随淋巴液到达局部淋巴结,形成原发病灶。细菌在吞噬细胞内大量繁殖,使吞噬细胞破裂,布鲁氏菌进入淋巴液和血液循环,被血流的单核细胞吞噬,并随血流带至全身,侵犯脊柱,首先侵袭脊椎板软骨缘下髓腔内,进而侵蚀骨质和椎间盘,引起骨质破坏,椎间隙狭窄,随后引起椎体的增生硬化。

布鲁氏菌脊柱炎是布鲁氏菌侵犯脊柱、棘突间隙及椎旁软组织,严重者累及到临近椎体,椎旁和硬膜外间隙及腰大肌伴或不伴神经症状。最常侵犯的是腰椎,以L4、L5椎体为主,可能与其血供丰富和终板退变有关,其次是胸椎,颈椎侵犯较少见。患者早期表现为发热、乏力、多汗、食欲减退,肝、脾和淋巴结肿大,后出现持续性疼痛,局部压痛、叩击痛,可伴有椎旁肌肉的痉挛,脊柱活动受限,不能自主翻身,脊髓受压和神经根症状不典型。腰椎受累者直腿抬高试验阳性,加强试验阳性,单侧或双侧下肢无力,可出现截瘫,肌力及神经反射改变等病理改变。

布鲁氏菌脊柱炎在影像学上病变呈局灶性和弥漫性改变［4］,局灶性改变多见于椎体板前上缘,弥漫性病变常见于整个椎体,脊柱后1/3 受累少见。CT 显示呈多发虫蚀样、小囊样低密度区,边界清楚整齐,椎体外形一般保持正常,骨质破坏常伴有骨质增生,称为“花边椎”［5］,椎体周围组织增生,脓肿多发生于椎体周边,且多较小,一般无后凸畸形,无冷脓肿,无明显死骨,早期即出现椎间隙改变,而且显著。而脊柱结核椎体呈溶骨型破坏,易出现椎体变形,后凸或侧弯畸形,常侵犯多个椎体,常伴钙化或死骨,骨质增生少见,椎间隙常变窄,消失,脓肿大,可沿腰大肌向下灌注,常跨越1 个或多个椎体［6］。脊柱转移瘤不累及椎间盘。布鲁氏菌脊柱炎患者磁共振成像(MRI)可以早期发现骨和周围累及的软组织信号异常,急性期椎体显示为T1WI 低信号、T2WI 高信号,信号较均匀,椎间盘在T2WI 上信号可增强,短时间反转恢复(STIR)序列显示明显高信号,增强扫描病变椎体明显强化,且强化相对较均匀,椎间隙高度降低,亚急性期和慢性期在T1WI和T2WI 上信号影不均匀,椎旁脓肿罕见。

布鲁氏菌为胞内菌,应选择能进入细胞内的抗菌药物,且要早期、联合、足量、足疗程,选用多西环素+利福平+三代头孢联合治疗3～4 个疗程后,患者恢复自主运动,骨质破坏逐渐恢复,骨与周围组织纤维化逐渐好转,神经症状消失。如全身中毒症状重,脊柱稳定且脓肿较小,选择药物治疗就可取得较好疗效［7］。

综上所述,临床上对于脊柱、椎间盘损伤,椎旁、椎管内腰大肌脓肿形成患者,不仅要考虑脊柱结核、脊柱肿瘤等的可能,还要根据流行病学及布鲁氏菌脊柱炎的临床特点,给予早期诊断,减少误诊漏诊,早期联合规范治疗,减少不必要的手术损伤。

4 附病例报告

4.1 病例1 患者,男,60 岁,农民,CT 增强提示L1下缘及L2上缘低密度,考虑许莫氏结节可能性大；L3、L4椎体骨质破坏,伴周围脓肿形成,考虑感染性疾病可能性大。见图1。

图1-1 边缘骨质破坏

图1-2 腰大肌脓肿

图1-3 许莫氏结节可能

4.2 病例2 患者,男,71 岁,农民,CT 所见腰椎序列对位良好,曲度正常,L5椎体前上缘骨皮质似不连续。L2～4椎间盘向四周膨隆,硬膜囊受压,双侧隐窝变窄。L4～5椎间盘内见气体密度影,并向四周膨隆,边界模糊不清,与周围双侧腰大肌及后方椎管内硬膜囊间境界不清,边缘带似可见弧形条状略低密度影,后方椎管相对变窄,硬膜囊受压,双侧隐离显示不清,L5椎体前柱上缘可见多发不规则形的囊状的骨质破坏区,边界不清,其内可见点片状骨性密度影。腰椎椎体边缘可见“花边状”骨质增生。检查意见：L5椎体终板炎,继发椎体骨质破环及椎旁脓肿形成,累及椎间盘及双侧腰大肌,L4～5椎间盘变性,膨出,继发椎管狭窄。见图2。

图2-1 椎体前上缘骨质破坏

图2-2 椎体虫蚀样骨质破坏

图2-3 椎体破坏正侧位图