康复护理联合松筋膏外敷缓解失用性膝关节挛缩病人膝关节疼痛的疗效观察

帕丽达·买买提，沙代提汗·木沙，阿布都热西提·吐尔送托合提*，李晶晶

1.新疆医科大学护理学院，新疆830011；2.新疆维吾尔医学专科学校

失用综合征（disuse syndrome,DS）由Hirschberg于1964 年提出[1]，是指在衰老、制动（固定或原发病）等各种原因作用下，由被迫长期卧床不主动活动、低运动或运动量不足等制动失用原因所造成的继发性功能障碍的总称，其中最常见的失用性继发并发症是关节挛缩(contracture of joint,COJ)[2]。膝关节屈曲挛缩的主要主观表现为挛缩关节疼痛，是由屈伸膝肌的肌张力增高和疼痛介质水平升高引起[3]。挛缩关节周围的附属软组织（肌腱、筋膜）是有生命的，将挛缩关节的器质性治疗和对其功能的康复训练相结合，能有效缓解膝关节张力性疼痛，且不易反弹[4]。本研究在前期研究[5-8]基础上，以新疆维吾尔医学专科学校第一附属医院病人为研究对象，开展失用性关节挛缩康复护理训练联合松筋膏[9-10]外敷[11]的临床随机对照试验，并采用客观定量评定方法进行评价，以期了解肌张力和疼痛介质的变化情况，为挛缩关节疼痛的临床检查、诊断、治疗及护理提供可靠、实用的客观依据，切实提高护理工作效率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2018 年8 月—2019 年6 月在新疆维吾尔医学专科学校第一附属医院选取80 例病人作为研究对象。纳入标准：①由被迫长期卧床不活动、运动量减少或不足等失用原因引起单侧膝关节屈曲挛缩，屈伸膝肌（腘绳肌）肌张力增高，挛缩关节出现明显疼痛[视觉模拟评分法（VAS）评分≥6 分]的病人；②生命体征和病情平稳，意识清楚，能够听懂指令的病人；③失用性关节挛缩病程<2 年的病人；④在近期未使用抗生素和止痛药的病人；⑤知情同意参加本临床研究的病人。排除标准：①患有恶性肿瘤、癌症、精神病、脑瘫、截瘫的病人；②严重的心、肺、肝、肾功能衰竭的病人。采用随机数字表法，将计算机产生的80 个随机数字隐藏在密封且不透明的信封里，受试者按照入院顺序随机抽取并打开信封，将受试者按照其抽取的随机数字由小到大排序后依次分到常规康复组、常规康复+康复护理组、常规康复+康复护理+用药组，将3组病人安排在不同病房，以避免交叉和沾染。3 组病人一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。3 组病人一般资料见表1。本研究已通过研究单位伦理委员会审批（20150225-139）。

表1 3 组病人一般资料

1.2 干预方法

1.2.1 干预计划 干预前评估结束后，每天在同一时间段对病人实施1 次干预，每周6 d，持续8 周。8 周时间病人住院2 次，每个月1 次，每次2 周，住院期间病人在医院接受干预，出院后病人在家接受居家干预，条件允许的病人在门诊接受院内干预。病人出院后，研究者每周进行1 次或2 次上门随访、病情指导及评价，每天给予病人电话随访、病情指导及评价，保证医院-门诊-家庭干预实施的持续性。

1.2.2 干预措施

1.2.2.1 常规康复组 实施常规康复干预。①良肢位摆放（又称抗痉挛体位）：将仰卧位、患侧卧位、健侧卧位、床上坐位、坐椅或坐轮椅等体位交替摆放，时间不限。②按摩：每天对病人患侧下肢关节及其附属肌腱、筋膜由近端关节向远端关节按摩4 次，时间共30 min。③被动活动：每天对病人下肢进行被动活动，时间共15 min。④主动活动：病人肌力达3 级时进行主动活动，包括练习抬下肢、站立等，时间共15 min。

1.2.2.2 常规康复+康复护理组 在常规康复干预基础上实施康复护理训练。①放松训练：病人仰卧位时，双腿分开与肩同宽，康复人员双手分别放至病人患侧大腿中部和小腿中部，绕股骨和胫骨先后从外向内和从内向外转动7 次或8 次，对下肢与床接触的骨骼肌施加压力的同时，放松病人下肢关节；将病人患侧膝关节弯曲，并将脚伸入健侧腿腘窝下，康复人员双手分别放至病人患侧髂前上棘和弯曲的膝关节上，将病人大腿内侧肌肉向髂骨和膝盖方向伸拉。训练过程中始终嘱病人配合呼吸训练，时间共15 min 左右。②微振动疗法：分为用手和用球微震动。用手微震动时，将病人先后置于仰卧位和俯卧位，康复人员面向床头，用双手手掌从病人髂前上棘开始沿体侧到膝关节外侧再到足跟外侧，由上向下再由下向上反复进行用手微振动，膝关节处延长数秒微振动时间。关节处训练时，用双手手掌握持关节处近端骨骺端进行训练，切勿向肌肉及关节施加过大压力。用球微震动时，按照病人身体状况，将巴士球（直径20～32 cm，产地日本）内放出20%～30%的气体，双手持巴士球，球体面向病人挛缩膝关节及其附属肌腱筋膜，按照以上手法，利用巴氏球的缓冲作用辅助微震动，同时有节奏地按压关节远端。震动速度为每分钟100～200 次，震动频率为60 Hz 左右，震动方向为上下、左右、前后，时间共30 min 左右。③运动疗法：将巴士球内放出20%～30%的气体，将巴士球夹到病人患侧腘窝内，在病人身体状况可以承受的范围内进行双侧关节屈伸训练，恢复屈伸膝肌的规律性收缩和舒张能力，保持和巩固病人关节面受力均衡。关节屈伸运动训练时间共15 min 左右。不同病人关节挛缩时间不同，故纠正并恢复病人关节功能所需的训练时间不完全一致，康复护理训练时需根据病人自身身体状况合理进行，以保证训练的安全性。

1.2.2.3 常规康复+康复护理+用药组 在常规康复干预及康复护理训练基础上给予松筋膏外敷治疗。具体方法为病人入睡前（21:00～22:00）露出膝关节，以挛缩关节为中心，根据挛缩关节范围延伸10 cm 环绕涂抹松筋膏，最后纱布包扎，药物保留时间不少于8 h。

1.2.3 质量控制 研究过程遵循知情同意、保密、无伤害、有益、公正的原则，充分发挥伦理委员会职能，确保病人身心安全和符合伦理。课题组通过实地考察医院和普查病源，发现新疆维吾尔医学专科学校第一附属医院抗生素使用率较低、病源较多且来源较集中、病人依从性较高，且医院采用国内医院普遍应用的常规康复方法和中医院广泛应用的外敷给药治疗法，可保证病人干预措施的可比性和可行性。为统一标准，由4 名曾接受过国外相关专业学习的学者在国内举行的现场操作培训并考核合格的前期临床试验研究者负责施行院内干预；课题组参考平衡训练康复护理技术标准操作手册对病人固定家属进行技术操作培训，家属考核合格后参与实施居家干预；操作培训时，课题组向4 名研究者及常规康复+康复护理组、常规康复+康复护理+用药组病人提供1 本平衡训练康复护理技术标准操作手册及1 个大小平衡球。

1.3 评价指标 于干预前和干预8 周后检测病人股二头肌肌张力、血浆疼痛介质水平及膝关节疼痛程度。①股二头肌肌张力：采用神经肌肉刺激仪（型号:EN-Stim 4）评估股二头肌肌张力，并收集肌电评估报告单数据。收缩阶段，肌肉尽力收缩，平均值越大表明肌力越好。放松阶段，肌肉保持放松状态，平均值越大表明肌张力越高。检测操作过程严格按照说明书进行。评估时间为1.47 min。②血浆疼痛介质水平：采用酶联免疫吸附法（ELISA）测量血浆疼痛介质水平[一氧化氮（NO）、前列腺素E2（PGE2）]。采集标本及检测操作过程严格按照仪器说明书进行。③膝关节疼痛程度：采用VAS 进行评分，无痛计0 分，有点痛计2 分，轻微疼痛计4 分，明显疼痛计6 分，严重疼痛计8 分，评分越高表示疼痛程度越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行数据统计分析，服从正态分布及方差齐的定量数据采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，不同组间两两比较采用LSD 检验；服从偏态分布、方差不齐的定量数据采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用多样本秩和检验。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3 组病人股二头肌肌张力比较（见表2）

表2 3 组病人股二头肌肌张力比较（±s） 单位：uV

表2 3 组病人股二头肌肌张力比较（±s） 单位：uV

①与同期常规康复组比较，P<0.05；② 与同期常规康复+康复护理组比较，P<0.05。

时间干预前F 值P 分组常规康复组常规康复+康复护理组常规康复+康复护理+用药组常规康复组常规康复+康复护理组常规康复+康复护理+用药组例数27 27 26 27 27 26肌张力13.71±8.67 12.64±7.17 12.40±6.54 9.96±3.82 6.39±2.78①3.36±1.82①②2.229>0.05干预8 周后10.095<0.05

2.2 3 组病人血浆疼痛介质水平及膝关节疼痛程度 比较（见表3）

表3 3 组病人血浆疼痛介质水平及膝关节疼痛程度比较（±s）

表3 3 组病人血浆疼痛介质水平及膝关节疼痛程度比较（±s）

① 与同期常规康复组比较，P<0.05；② 与同期常规康复+康复护理组比较，P<0.05。

时间干预前例数27 27 26干预8 周后疼痛程度（分）7.230±0.992 7.259±0.984 7.333±1.064 0.047>0.05 4.384±1.077 3.037±1.070①1.704±0.912①②18.259<0.05分组常规康复组常规康复+康复护理组常规康复+康复护理+用药组F 值P常规康复组常规康复+康复护理组常规康复+康复护理+用药组F 值P 27 27 26 NO（ng/mL）503.22±127.79 566.69±158.89 568.62±206.18 1.334>0.05 270.85±44.00 160.85±75.64①120.28±60.31①②42.951<0.05 PGE2（ng/mL）53.09±14.11 50.12±16.14 57.45±27.83 0.883>0.05 37.12±17.72 25.24±13.62①17.56±4.91①②14.609<0.05

3 讨论

肌张力是指骨骼肌在静息状态下保持一定紧张度的能力，肌纤维分子水平蛋白黏滞聚集、黏弹性增高是肌张力增高的机制[12]。疼痛是关节挛缩发展和进一步加重的重要表现，其一方面影响着关节挛缩病人的正常运动能力，另一方面也给病人的护理带来很多不便。疼痛的产生与体内疼痛介质异常表达相关，疼痛介质通过介导外周敏化及中枢敏化等途径参与调节疼痛[13]。膝关节对下肢运动具有重要作用，屈伸膝肌主要参与膝关节的屈曲运动，对膝关节的屈伸运动调控起着关键作用。在长期制动失用状态下，膝部重力作用会阻碍屈伸膝肌生长，并使其肌腱长度持续变短，导致屈伸膝肌张力代偿性增高以及肌纤维僵硬短缩，产生交互抑制效应所导致的屈伸膝肌肌力/肌张力比例失衡，膝关节面应力分布改变以及对关节囊和滑膜产生机械性刺激[14-15]。关节囊和滑膜产生机械性刺激促使神经肽产生，并刺激滑膜细胞释放前列腺素PGE2[16]。PGE2是很强的致痛物质，可直接激活滑膜组织中的痛觉感受器，也可进入关节液，激活软骨下骨髓腔内的感觉神经纤维末梢受体，强化痛觉，从而产生疼痛[17]，PGE2还可降低疼痛阈值，激活感觉神经，因此，其可作为关节疼痛的客观评价指标[18]。机体的巨噬细胞能够合成和分泌大量NO，NO 与体内氧自由基结合生成具有强氧化性的羟自由基和过氧硝基阴离子，可加剧脂质氧化应激反应及组织细胞损伤；同时，NO 又是外周系统中的一种具有增强伤害性感受器痛觉敏感性的物质，可以促进痛觉信息传递。本研究结果显示：3 组病人干预方法不同，其病情好转程度不尽相同。3 组病人股二头肌肌张力、血浆疼痛介质水平及膝关节疼痛程度指标两两比较结果显示：与常规康复组相比，干预8 周后常规康复+康复护理组病人股二头肌肌张力、血浆疼痛介质水平及膝关节疼痛程度均较低（P<0.05）。说明康复护理能缓解张力性和疼痛介质引起的疼痛。已有研究显示：运动疗法[19-20]能有效减轻病人疼痛刺激，并将该刺激通过感受器传至高级中枢，相应的高级中枢处理该信息，对相应的效应器发出指令，并激活神经内分泌和自主神经功能，通过神经化学物质PGE2的分泌和镇痛通路引起行为反应，进而调节免疫系统的炎症反应，改变机体对慢性疼痛的易感性，缓解病情进展[21]。本研究在康复护理训练中，通过放松训练调整病人下肢运动功能，有利于恢复原本的骨骼及肌肉反射相关运动技能，使病人身心处于舒适和放松状态；通过用手和球微震动舒缓挛缩组织，松解肌群的痉挛并降低其张力，有利于改善机体深部血液循环，促进炎性疼痛介质回吸收，有效缓解疼痛；膝关节屈伸运动始终贯穿于整个训练过程，参与屈伸运动的关节内外组织也可因反复的屈伸活动，通过关节被动活动牵伸挛缩和皱缩的纤维组织，使关节内外粘连性纤维化组织结构得以松弛和软化，降低关节组织的紧张短缩，改善关节内外组织的血液循环，促进疼痛介质吸收，减轻关节腔内压力，使关节面受力趋于平衡，有效缓解挛缩关节的疼痛。与常规康复组相比，干预8 周后常规康复+康复护理+用药组病人的股二头肌肌张力、血浆疼痛介质水平及膝关节疼痛程度均显著降低（P<0.05）。说明松筋膏的消炎止痛、松筋软肌作用和现代康复护理治疗的松解紧张短缩作用联合作用，能够显著降低肌张力、促进关节组织的血液循环及疼痛介质的回吸收、有效缓解挛缩关节疼痛。该结果与课题组前期研究结果[5-8]相同。此外，本研究结果还显示：与常规康复+康复护理组相比，干预8 周后常规康复+康复护理+用药组病人的股二头肌肌张力、血浆疼痛介质水平及膝关节疼痛程度也均显著降低（P<0.05）。说明在常规康复干预及康复护理训练基础上给予松筋膏外敷治疗与在常规护理基础上单纯增加康复护理相比，降低肌张力、缓解疼痛的效果更好。中医民间松筋膏是由黄油、马油、鸡油、牛骨髓等成分制成的软膏，其消炎消肿、祛风止痛、软肌松肌、降低肌张力等作用可进一步增强康复护理训练的实际疗效，协同缓解挛缩关节的疼痛。

4 小结

挛缩关节周围软组织（肌腱、筋膜）是有生命的，注重挛缩关节的器质性治疗，并将其与功能康复训练相结合，能有效缓解疼痛。康复护理训练联合松筋膏外敷能松解膝关节软组织僵硬及短缩，恢复关节附属肌腱、筋膜柔韧性和弹性，降低关节软组织张力，改善关节内外组织血液循环，促进疼痛介质吸收，减轻关节腔内压力，使关节面受力趋于平衡，有效缓解挛缩关节的疼痛。