不同特征截肢病人出院后常见并发症研究

截肢可由不同原因引起，且不同国家截肢常见诱因不完全相同。已有研究显示：发达国家每年因血管疾病、糖尿病、肿瘤截肢的病人占截肢病人总数的68%[1]；而发展中国家因创伤（骨折、车祸、战争）截肢的病人占截肢病人总数的80%[2]。为了了解出院后不同特征截肢幸存者存在的并发症及其严重程度，国外学者对不同人群的截肢并发症[3-7]及肢体残端皮肤[8]、骨骼肌肉[9-10]恢复情况进行了文献回顾。我国学者对截肢术后病人院外并发症及处理的研究较少，目前仅检索到1 篇相关文献[11]，不利于临床医护人员对我国截肢病人病情的把握及有效治疗、护理。本研究通过系统回顾截肢幸存者出院后常见并发症，并对不同特征截肢病人的并发症进行比较，旨在深入分析其原因，探讨有效处理对策，从而为截肢病人院外护理及社区康复提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照研究、非随机对照研究、描述性研究、综述、系统评价。

1.1.2 研究对象 成人/儿童、军人/平民、男性/女性、创伤/非创伤截肢、上肢/下肢截肢、早期/晚期截肢。

1.1.3 研究内容 截肢后院外并发症、危险因素、处理策略、护理方法。

1.1.4 排除标准 ①住院期间发生并发症的研究；②评论、个案报道、会议纪要、学位论文、图书；③动物类研究；④无全文的文献；⑤非中文或英文文献。

1.2 检索策略 英文文献以amputation、amputee*、limb loss、complication*为检索词，检索EMbase、Ovid、MedLine、PubMed、CINAHL 数据库；中文文献以截肢、并发症为检索词，检索中国知网（CNKI）。限定年限为2008 年1 月1 日—2018 年12 月31 日。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索获得20 514 篇文献，其中，英文文献20 495 篇，中文文献19 篇，排除重复文献并阅读题目和摘要后剩余文献118 篇，阅读全文最后纳入文献16 篇，其中，中文文献1 篇，英文文献15 篇。2.2 纳入文献的基本特征 16 篇文献病人国籍主要为美国（10 篇），类型多为军人（6 篇），截肢原因主要为军事行动（7 篇），截肢部位多为上肢+下肢（8 篇）；研究类型主要为调查（10 篇），样本量为7～3 132 例，院外并发症随访最长22.7 年。其中，纳入的1 篇中文文献主要探讨截肢病人幻肢痛发生的相关因素[12]。我国截肢病人的并发症研究主要为围术期研究。纳入文献的基本特征详见表1。

表1 纳入文献的基本特征（n=16）

2.3 截肢后院外常见并发症

2.3.1 疼痛 截肢后疼痛是截肢病人的常见症状，其存在于康复期各个阶段，且常会变成慢性疼痛，从而影响病人生活质量和肢体功能[13-14]。截肢后疼痛主要分术后疼痛、残肢疼痛（原因为残端皮肤损伤、异位骨化等）、假肢疼痛(最常见的原因为用假肢站立和走动)和幻肢疼痛(感知的疼痛来自截肢的身体部分)4 类[15]。已有研究显示：50%的截肢病人在手术后7 年仍经历幻肢疼痛[16]，上肢截肢病人幻肢痛发生率为50%～90%[17-20]，残肢痛发生率为10%～74%[21]。

2.3.2 心理障碍 心理障碍是截肢病人最常见的共病(37.56%)[22]，18%～25%的截肢病人存在适应障碍、焦虑、情绪障碍和创伤后应激障碍[23]。已有研究显示：普通人群抑郁症患病率为5.4%[24]，而截肢病人抑郁症患病率为28%～42%[25-27]。

2.3.3 残端皮肤问题 下肢截肢病人普遍存在皮肤问题（34%～75%）[8,28-30]，导致其假体使用的有效性降低，日常功能受损。已有研究显示：截肢病人常见的皮肤问题包括感染（湿疹、银屑病、囊肿、手足癣）、皮肤破裂、炎症（接触性皮炎、肢端血管皮炎）、恶性肿瘤（鳞状细胞癌、基底细胞癌、淋巴管肉瘤）,尤其是皮肤溃疡是其最常见问题(26.7%～39.0%)[28,31]。此外，研究表明，不同病人皮肤问题发生情况有所不同，如年轻且活动较多的截肢病人容易发生皮肤破裂，而患有糖尿病和外周血管疾病的病人溃疡和慢性毛囊炎发生率较高[8]。

2.4 不同特征的截肢病人并发症发生情况（见表2）

表2 不同特征的截肢病人常见并发症发生情况比较

2.4.1 男性与女性 ①女性截肢病人的假肢排斥率（约为80%）高于男性，可能与女性对假肢的美容和功能需求更多有关，如其美容不良、女性特有的部件少、假肢重量重等[4]。②与男性相比，女性可能会经历更高的疼痛强度并受到更多的肢体丧失后的日常生活活动干扰[41]。③肢体丧失后，女性比男性更容易发生抑郁[25]，其在情感上更难适应角色变化[42]，被诊断为精神健康状况问题的可能性比男性高22%[4]。这可能与25～44 岁女性失业率更高[43]，且女性退伍军人无家可归可能性比男性更大[44]等处境有关；也可能与截肢妇女患骨关节炎[34]及骨质疏松症[35]的风险较大有关。

2.4.2 儿童与成人 ①40%～85%的成人截肢后会出现幻肢疼痛，与其相比，10 岁以下儿童幻肢疼痛发生率较低[3]。②儿童与成人截肢后并发症发生类型不同，儿童截肢后骨骼问题和足跟垫移动等残肢问题最为常见，其次是皮肤问题；而成人截肢后感染、溃疡、坏死、伤口裂开和残肢疼痛等最为常见[7]。③假肢方面，儿童假肢排斥率高于成人[7]。

2.4.3 上肢与下肢 ①下肢截肢病人30 d 死亡率较高，为7.0%～22.5%[45-47]，截肢后5 年死亡率为25%～50%[48-50]。②下肢截肢病人并发症发生率比上肢截肢病人高50%，该类病人慢性感染和术后感染、骨髓炎、异位骨化较为常见[23]。且下肢截肢病人残肢皮肤问题较高，为41%[10]，尤其使用假肢的下肢截肢病人残肢皮肤问题更为常见[28]；而上肢截肢病人肌肉骨骼疼痛发生率较高,常见疼痛部位为颈部/上背部(57.0%)和肩部(58.9%)[10]。③物理治疗和矫形实验室在下肢截肢病人中的使用率高于上肢截肢病人，上肢截肢病人在受伤1 年内，职业治疗使用率高于下肢截肢病人[23]。

2.4.4 创伤与非创伤 因疾病(如糖尿病、血管疾病、肿瘤)而截肢的病人重度抑郁障碍患病率比因创伤截肢的病人高51.4%[26]，因创伤截肢的病人创伤后应激障碍发生率为33%～72%[51-52]，其发生风险比非创伤截肢病人高3 倍[39]。

2.4.5 早期截肢与晚期截肢 ①晚期截肢（受伤后90 d 以上的截肢）病人伤口并发症发生率通常高于早期截肢（受伤后90 d 内截肢）病人。②晚期截肢病人肌肉、骨骼损伤及骨关节炎、情绪障碍、药物滥用、焦虑和烟草使用率高于早期截肢病人[40]。早期截肢病人骨质疏松患病率（16%）高于晚期截肢病人（8%）。早期截肢病人患贫血和异位骨化的可能性增加[40]。

3 讨论

3.1 截肢病人并发症发生的原因分析 截肢病人常发生疼痛，疼痛起源于心源性、神经性或神经根病[15]。麻醉方式、术前疼痛、术后镇痛和残肢痛均是截肢病人发生幻肢痛的影响因素，其中，术后有效镇痛是幻肢痛发生的保护因素。此外，残端问题通常也与医源性因素有关，如对截肢和康复理论知识和外科技术相关知识缺乏了解，在截肢初期不进行肌设计或不实施肌成形术，均会导致皮肤下锥形残肢和骨突起，因此，截肢病人在进行皮肤、肌肉、神经、血管或骨骼的管理时应该遵循现代截肢理念和技术[22]。

3.2 截肢病人并发症预防、治疗方法 ①目前关于截肢病人幻肢疼痛的预防策略研究相对较少，Robbins等[5]对经皮电神经刺激、镇痛药、非甾体抗炎药、抗惊厥药等进行研究，结果表明其对治疗截肢病人的幻肢疼痛具有一定效果。②Burgess[53]提出了功能残肢的概念，即残肢应该像人的脚一样充当运动和感觉器官。基于这一概念，Shouchang 等[54]进一步提出残肢应该被分为理想残肢和不理想残肢，强调截肢应被视为一种功能重建程序，而不仅仅是在保肢治疗失败后进行的简单的肢体解剖。已有研究显示，在生活质量、流动性、就业和假肢使用方面，膝盖以下截肢病人的预后明显好于膝盖以上截肢病人[55],膝盖以上截肢病人死亡率(12.0%)明显高于膝盖以下截肢病人(7.5%)[46]，提示进行截肢手术时，应最大限度地保留病人肢体长度，如在进行下肢截肢手术时，应尽量选择从病人膝盖以下或膝盖水平处进行截肢的手术策略，而非从病人膝盖以上进行截肢的手术策略。③通常情况下，使用假体和实施康复计划对解决残肢问题效果有限，而对病人实施残肢修补手术则对改善病人残肢问题具有重要作用。掌握残端修补术的技术要点、优化手术策略对残端修补术实施效果具有重要意义。一般认为，当病人残肢的瘢痕组织较多而健康皮肤较少时，不应实施残肢修补手术，直到残肢周围的健康皮肤能通过牵引或水球扩张技术完全覆盖伤口时，再行残肢修补术；对于患有神经瘤的病人，建议采用尖锐解剖和神经端结扎方式进行治疗，然后用神经外膜包埋神经端[22]。④健康咨询和教育是促进截肢病人康复的重要内容，医护人员应指导截肢病人适当进行体育锻炼，最大限度地减少严重下肢损伤后病人的步态变化，促进病人重建自然、有效的步态模式，防止皮肤破裂和假肢疼痛；对于上肢截肢的病人，应指导其重点进行肩带和肩胛骨锻炼，从而帮助病人更好地控制上肢假肢，尤其是有利于病人在身体驱动中更好地进行控制[10]。

3.3 截肢病人并发症研究的临床意义 不同特征的截肢病人并发症发生特点不同，如截肢妇女患骨关节炎的风险与其体重有关，提示应关注该类病人的体重管理，加强下肢强化训练和进行活动调整；怀孕会改变妇女身体的重心，可能影响病人平衡及假肢排列，导致假肢使用病人跌倒风险增加；上肢截肢病人生活质量受影响程度大于下肢截肢病人，其假肢使用率不及下肢截肢病人，可能与上肢假肢精细活动受限有关；下肢截肢病人并发症发生率、死亡率高于上肢截肢病人，且创伤性下肢截肢病人残端问题较重，其生活和工作受影响较大，可能妨碍病人假肢的正确安装和功能发挥；儿童截肢病人应考虑其生长发育特点，其易发生骨过度生长及异位骨化，因此对其的生活质量随访和健康支持尤为重要，尤其应关注其肢体丧失的悲痛、抑郁、身体形象变化引起的问题、生长发育后假体不匹配等问题。

截肢后康复包括生理、心理和社会康复。在生理方面，各种并发症发生率较高，尤其是疼痛和残端皮肤问题常见，应给予病人长期随访，强调长期坚持康复训练的必要性。在心理方面，截肢病人精神疾病高发，初级保健者在随访、健康评估时，需定期、积极筛查病人心理疾病，积极为截肢病人提供长期精神支持，以最大限度地提高康复效果，使病人尽早重新融入社区和日常生活。

3.4 局限性 本研究检索词存在不全，可能影响截肢病人并发症发生情况研究的全面性；纳入的部分文献研究设计、样本量及研究对象基线不同，可能使结果产生偏移。

4 小结

截肢病人出院后常发生疼痛、心理障碍、残端皮肤问题等，不同特征截肢病人的并发症有一定差异，社区康复及医疗健康服务时应根据群体特点进行相应干预。病人生理并发症与医源性因素有一定关系，保持残肢功能、优化手术策略、正确进行残端修补对治疗截肢病人并发症具有重要意义，长期随访、健康咨询和教育、参与体育活动是促进截肢病人康复的有效对策。此外，截肢病人精神疾病高发，因此需为其提供长期的精神支持，以最大限度地提高康复效果，帮助病人尽快回归社区和日常生活。