Ⅳ期褥疮综合治疗的方法与效果

张晓启，栾 涛，侯雨杉，唐亦复，龚辰炜

褥疮好发于骨性隆起、皮下组织薄弱的部位。Ⅳ期褥疮溃疡达深筋膜和肌肉，常侵犯骨质，形成骨膜炎或骨髓炎，并伴随窦道形成，经久不愈，是临床治疗的难点[1]。临床治疗方法较多，但效果不一。本研究对2015-01至2018-12武警辽宁总队医院外一科收治的23例Ⅳ期褥疮患者，采用全身治疗、创面床准备、皮瓣及肌皮瓣移植修复等综合治疗，取得较满意的临床效果，可为临床治疗提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象 2015-01至2018-12武警辽宁总队医院外一科收治的23例(34处创面)Ⅳ期褥疮患者，男17例，女6例，年龄48～78，平均59.1岁。外伤性截瘫13例、脑血管疾病后遗症4例、脊髓肿瘤术后3例，下肢骨折石膏固定3例，其中合并贫血20例、低蛋白血症13例、糖尿病15例、高血压5例。褥疮形成时间6个月～7年。褥疮部位：骶尾部15处，股骨大转子部10处，坐骨结节6处，内踝3处。褥疮面积4 cm× 5 cm ～7 cm×12 cm。入选标准：(1)临床诊断为Ⅳ期褥疮，褥疮边缘可见瘢痕组织围绕，肉芽组织呈苍白色，触之不易出血；(2)可见潜行性腔隙，达深筋膜层，甚至骨面部分可见骨质坏死，关节囊开放;(3)创面伴感染者，创面周围红肿，有脓性分泌物及坏死组织附着。所有患者均签署知情同意书，本研究经武警辽宁总队医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 全身治疗 营养支持以口服肠内营养素为主，对进食困难者给予鼻饲辅以静脉营养。必要时可输注血浆、人血白蛋白、红细胞悬液等纠正低蛋白血症及贫血。维持水、电解质酸碱平衡。严格控制血压、血糖。感染患者根据创面分泌物菌种和药敏试验，选用敏感抗生素抗感染治疗。长期卧床患者，为防止肺部感染，行术前体位训练，以侧卧和俯卧为主，防止术后受压和切口张力过大，切口裂开。

1.2.2 创面床准备 对坏死组织和分泌物较少的褥疮，给予床旁清创换药；坏死组织较多、窦道较深、口小底大的褥疮给予多次清创。操作时尽量清除坏死组织、瘢痕组织、死骨、滑膜囊及病灶。感染严重、引流不畅或清创后不具备I期修复条件的褥疮，先行封闭负压引流术(vacuum sealing drainage technique，VSD)治疗。将VSD材料(武汉维斯第公司)充分填塞于创面腔隙，缝合固定，生物半透膜贴附密封，应用三通外接中心负压装置，0.02～0.04 mPa持续负压引流，并采用庆大霉素盐水冲洗，1次/d。根据负压引流量及性状及局部创面异味等，VSD治疗5～8 d复查创面，决定是否更换VSD材料。待创面肉芽组织鲜红，分泌物减少，创面周围红肿消退，再行手术封闭创面。

1.2.3 创面修复 将创面周围感染、水肿、坏死的皮肤及组织、瘢痕组织、腔内的肉芽组织、死骨、窦道彻底切除，凿平突起骨质，电凝彻底止血，并按要求浸泡创面。测量扩创后皮肤缺损大小，根据患者年龄、褥疮部位、范围及深度等情况，选择皮瓣。本组创面均行皮瓣修复，皮瓣下放置引流条或引流管。其中，局部皮瓣6处，臀大肌肌皮瓣8处，阔筋膜张肌肌皮瓣10处，臀上动脉穿支皮瓣5处、腓动脉穿支皮瓣3处，股后皮神经营养血管皮瓣2处。

1.2.4 术后处理 术后给予必要的制动，防止皮瓣受压，加强翻身护理。术后饮食以半流食为主，加强会阴处清洁，保持皮肤干燥。创面行VSD治疗者保持引流通畅，引流液减少并变为黄色后，拔除引流条或引流管。

2 结 果

2.1 全身情况 23例血糖和血压控制良好，贫血及低蛋白血症均明显改善；肉芽组织鲜红，分泌物减少，创面周围红肿消退。褥疮Ⅰ期修复13处，延迟修复21处。术后皮瓣均成活良好，无供区血肿、皮瓣坏死、感染等并发症发生。皮瓣术后12～14 d拆线，患者创面封闭痊愈出院，住院22～36 d，平均29 d。经6～12个月随访，修复部位褥疮无复发，皮瓣供受区外形饱满。

2.2 典型病例 病例1， 男性，65岁，车祸致截瘫卧床9年，左侧股骨大转子区褥疮1年，于当地医院门诊换药，后自行换药处理。褥疮周围瘢痕组织围绕，可见潜行窦道，大小8 cm×5 cm。先行创面扩创，切除坏死组织及周围瘢痕，剔除窦道和瘘管，创面大小为11 cm× 6 cm，经电凝彻底止血，封闭负压吸引。创面情况好转后行阔筋膜张肌肌皮瓣转移覆盖，皮瓣面积15 cm× 8 cm，供瓣区缺损设计局部皮瓣封闭。术后皮瓣成活，14 d拆线出院。随访6个月，褥疮无复发(图1)。

图1 阔筋膜张肌肌皮瓣修复大转子褥疮(男性，65岁) A.扩创、负压吸引后创面，骨质外露，有潜行窦道; B.阔筋膜张肌肌皮瓣切取; C皮瓣转移术后

病例2， 男性，52岁，糖尿病8年。因右下肢骨折，石膏固定致内踝溃烂6个月。入院时创面为10 cm× 5 cm，血糖18.5 mmol/L，给予注射胰岛素控制血糖，创面换药等处置。切除坏死组织，可见骨质外露，切取腓动脉穿支皮瓣覆盖创面，皮瓣面积12 cm× 7 cm，供瓣区移植大张中厚自体皮。术后皮瓣成活，12 d拆线。随访12个月，褥疮无复发(图2)。

图2 腓动脉穿支皮瓣修复内踝褥疮(男性，52岁) A.入院时创面； B.扩创后创面，骨质外露； C.腓动脉穿支皮瓣切取； D.皮瓣术后12 d拆线，创面愈合

3 讨 论

褥疮多发于年老体弱者，常合并截瘫、昏迷、糖尿病、骨折等严重基础疾病，临床治疗较为困难。由于褥疮形成会加重机体消耗，使机体免疫力低下，患者出现不同程度的营养不良，常有贫血、低蛋白血症、感染等并发症[2]。因此，对褥疮患者首先要进行营养支持、控制感染、及时纠正贫血及低蛋白血症，这也是进行手术治疗的基础，有利于提高患者手术耐受和创面修复的成功率[3]。

良好的创面床是褥疮成功修复的关键。创面床的准备包括清除坏死组织、治疗和预防细菌负荷以及湿性平衡三个必备要素[4]。目前，国内外对褥疮提出了湿性愈合治疗的理念，对褥疮创面恢复的可行性与科学性进行了较多的研究[5，6]。VSD是采用医用泡沫材料对缺损的组织进行填充，在医用生物半透膜对创面进行封闭后，使创面处于一个密闭的空间。负压的形成为组织生长提供封闭的湿性环境，可为创面提供血液供应，减少组织间质的水肿与创面的细菌数量，为肉芽的形成提供清洁环境，同时可防止感染发生[7-9]。创面床的准备是连续、综合的过程，对于创面面积较大、坏死组织多且感染严重的褥疮，在患者身体可耐受的情况下，应及早清除坏死组织。此类创面在手术中无法做到彻底清除细菌和炎性组织，往往还有细菌残留，同时术后创面的渗血易导致皮瓣下积血，这些都是术后皮瓣下感染和窦道形成的重要因素，因此，本研究联合VSD进行创面治疗，23例血糖和血压控制良好，贫血及低蛋白血症均明显改善；肉芽组织鲜红，分泌物减少，创面周围红肿消退。褥疮Ⅰ期修复13处，延迟修复21处。术后皮瓣均成活良好，无供区血肿、皮瓣坏死、感染等并发症发生。皮瓣术后12～14 d拆线，患者创面封闭痊愈出院，住院22～36 d，平均29 d。经6～12个月随访，修复部位褥疮无复发，皮瓣供受区外形饱满。证明联合VSD进行创面治疗不但可避免常规换药创面干燥导致创面加深，还可以缩短创面床准备时间，降低术后感染率。

修复创面应遵循先简后繁、次要组织修复主要组织的原则，最大限度地修复创面区域的功能[10]。皮片、皮瓣或肌皮瓣移植是修复Ⅳ期褥疮的主要方法[11，12]。骶尾部褥疮常采用随意皮瓣和臀大肌肌皮瓣治疗。随意皮瓣适合修复较浅的小创面，当组织缺损较大且深时难以填充，而臀大肌肌皮瓣转移后，肌肉萎缩可能会导致褥疮复发，同时影响髋关节的稳定性。穿支皮瓣血供可靠、具有柔软的深筋膜及脂肪组织，比肌皮瓣更能耐受压迫，一旦褥疮复发，可切取肌瓣作为再修复措施。同时，臀部血供存在多源性，穿支血管粗大且密集[13]，可根据褥疮面积及位置选择不同的穿支皮瓣修复，成功率高，可移动范围大，可用于皮肤缺损范围较大的褥疮。因此，臀部穿支皮瓣可作为骶尾部褥疮的首选[14]。对于坐骨结节处的褥疮可选用筋膜皮瓣，如坐骨结节坏死、软组织缺损较大，可考虑下位臀大肌瓣联合股后皮神经营养血管皮瓣修复。股骨大转子部位褥疮，常有窦道形成，阔筋膜张肌肌皮瓣是首选，可填塞深部缺损，使局部形成加厚衬垫，有效预防褥疮复发。对于其他部位的褥疮，如条件允许，尽可能可考虑穿支皮瓣修复[15]。本研究均采用皮瓣修复Ⅳ期褥疮，避免了因移植皮片耐磨性差导致褥疮复发。

综上所述，Ⅳ期褥疮的治疗要有整体观念，局部治疗服从全身治疗，创面的外科处理是局部治疗的必要手段。本研究对Ⅳ期褥疮采用综合治疗方案，能最大限度改善患者全身情况，缩短创面床准备时间，手术成功率高，值得临床推广，下一步将加大样本量，进行更深入地研究。