武警某部一起支原体、衣原体混合感染肺炎流行病学调查与处置

初 晨，贺 梅，许凌峰

肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)是一类能在无细胞培养基中生长繁殖的最小原核型微生物，广泛存在于人、动物及植物体内。肺炎支原体感染全年散发，国内北方多发于冬季，南方则多发于夏秋两季[1-3]。肺炎衣原体(chlamydia pneumoniae，CP)属于嗜衣原体，是衣原体属中的一个新种类，只有一个血清型，类似于革兰阴性细菌，为专性细胞内寄生的原核细胞型微生物[4-5]。近年来，肺炎支原体、衣原体一直是儿童及成人社区获得性肺炎的主要病原体，但因为其起病慢，症状轻微和可自愈等的特点，在部队内部重视程度不如其他呼吸道传染病，如果未及时妥善处置，容易扩散和引发重症[4]。现将处置武警某部支原体、衣原体混合感染肺炎疫情流行病学调查情况报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2020-01-09武警某部12名战士因咳嗽、咳痰、咽痛，到当地医院就诊，CT检测为肺炎。经实验室检测，6名战士均检测出腺病毒阳性。判定为腺病毒疫情。

1.2 流行病学调查 1月10日，特色医学中心突发公卫所到达后使用统一表格进行流行病学调查，了解发病人群分布、发病经过、临床症状和接触史等情况。调查发现，首发指示病例为新训基地新兵，2019-09-17出现咳嗽、咳痰、咽痛等症状，新训期间，该战士临床症状持续至新训结束下连。自行服用止咳药物，未到卫生队就诊，未采取个人防护措施。2019年10月8日起，该病例同宿舍新兵陆续出现咳嗽、咽痛、胸痛症状。至12月30日新训结束，同宿舍7例出现类似症状，同中队共12例出现慢性咳嗽等症状。截至疫情结束，共发现呼吸道症状病例76例， 其中新兵49例(62.03%)，以新训四中队同一宿舍最为集中，且多数病例在新训期已陆续出现咳嗽、咳痰症状，由此判断此次疫情在新训期间出现并蔓延至建制连队中。

1.3 流行病学特点

1.3.1 临床表现 76例中，出现咳嗽73例(96.05%)、咳痰22例(42.1%)、咽痛22例(28.94%)、流涕14例(18.42%)。66例体温正常，只有10例(13.16%)存在低热。病情稳定，无重症病例。

1.3.2 时间分布 进行个案流行病学调查，绘制日新增发病人数走势图(图2)。从9月17日出现首发病例，至12月30日发病人数迅速上升，至2020-01-11到达顶峰。采取综合防控措施后，发病人数明显下降。1月15日后无新增病例。

图2 病例发病时间分布

1.3.3 人群分布 76例中，新兵49例(64.67%)，上等兵16例(20.15%)，士官12例(17.72%),平均22.5岁，19～20岁发病人数最多。

1.4 实验室检测和辅助检查 对出现呼吸道症状人群及密切接触者共采集咽拭子样本792例、血液样本83例，进行腺病毒、甲型流感病毒、支原体、衣原体等病原体核酸检测和血清抗体检测1265例。检出腺病毒阳性1例，支原体、衣原体阳性46例。甲流、支气管炎、扁桃体炎病例各1例。

对出现呼吸道症状的76例进行肺部CT检查，其中39例(51.32%)出现肺部结节阴影，均为支原体或衣原体阳性病例。

2 疫情处置方法

2.1 疫情性质判断 综合临床症状、实验室检测结果和流行病学调查资料，判断排除疫情由腺病毒导致，确定此次疫情为个别新兵支原体、衣原体感染导致的局部暴发疫情。理由如下：

2.1.1 临床及流行病学特征 病程迁延，传播缓慢。临床症状以持续咳嗽、咳痰为主，无发热或仅有短期低热症状，传播缓慢，符合支原体、衣原体感染特特征。不符合腺病毒感染发病急骤，以持续高热、快速传播、迅速转归为肺炎，且重症肺炎占较高比例的特征[5]。

2.1.2 实验室检测 采集病例、密切接触者咽拭子、血清样本进行病原学检测。有46名肺炎病例支原体或衣原体检测结果为阳性。仅1名病例腺病毒核酸检测阳性，所有病例均未检测到腺病毒抗体。

2.2 排查传染源 结合前期流行病学调查，肺炎疫情在新训期间已经开始传播，因其起病缓、症状轻，未得到及时有效重视，新兵下连后疫情又在其所在中队开始二次传播。因此，严格落实症状监测制度，除了每日测查三次体温外，同时检查官兵是否有咳嗽、咳痰等支原体、衣原体肺炎典型症状出现，对出现上述症状的人员统一组织就近进行CT检查，如出现疑似病例立即进行隔离。笔者对所有出现发热、咳嗽、咳痰症状的人员采集血液与咽拭子进行实验室检测，确保第一时间筛查出阳性病例。以中队为单位实行封闭式管理，特别是执行看押、看守、警卫等任务，与地方接触频繁的中队，严禁与地方人员密切接触、交流，严防传染病扩散与传入。

2.3 切断传播途径 根据症状轻重，划分为四级隔离：一级隔离是出现发热、咳嗽症状，肺部CT检查为阴性的以及确诊病例的密切接触者，在本中队分别设立隔离病房隔离观察；二级隔离是出现发热、咳嗽症状，同时肺部CT检查为阳性的病例，统一到集中观察点隔离观察；三级隔离是经核酸实时定量PCR检测确诊的病例，到指定隔离治疗机构集中隔离治疗；四级隔离是前期到医院进行治疗的12名肺炎病例，继续在其医院隔离治疗，不治愈不归队。

2.4 加强通风消毒 根据当地冬季特点，要求各单位室内尽量保持空气流通，每日根据操课安排，至少开窗通风2次，每次10～15 min。对空调或其他通风系统进行清洗消毒一次，同时每天对室内进行一次终末空气消毒。

2.5 广泛开展宣传教育 通过电子宣传栏、展板、专题讲座以及宣传折页，进行有针对性的卫生知识宣传教育，使广大官兵认识到疫情可防、可控、可治，提高自我防护能力，消除恐慌心理。对医务人员进行传染病防控知识培训，提高传染病防控意识，及早阻断疫情扩散。

3 讨 论

3.1 强调疾病监测，早期发现病例 部队官兵出现长期持续的临床症状时，医师需要高度重视。支原体、衣原体感染肺炎潜伏期长，经呼吸道传播，病原体致病力不强，从感染至发病(潜伏期)6～18 d，最长可达21 d[8,9]。该病以咳嗽、咳痰等上呼吸道症状为主要临床表现，发热症状不典型或无发热症状，易被临床医师忽视。本次疫情的首发病例由于未出现持续高热等症状，导致新训基地没有及时采取有效措施，从而错失了最佳的防控时机。新训3个多月内，病例未采取任何防护措施与新训战友共同生活，导致病原体在新训基地特别是所在中队持续扩散。

3.2 及时确定病原类型是指导科学治疗和防控的关键 在疫情处置初期，因初步判断为腺病毒疫情，从疫情防控策略、实验室检测试剂到临床的治疗预案均按照应对腺病毒疫情爆发进行准备。在经过专家多次研究讨论，结合流行特点、临床症状、实验室诊断等信息，明确为支原体、衣原体混合感染肺炎疫情后，果断调整防治方向，在继续不放松腺病毒防护的同时，重点对支原体、衣原体传播管控和治疗手段进行针对性加强。并迅速取得疫情处置的胜利。

3.3 健全疾病报告系统，实现早期预警 联勤医疗体系为疫情的发现提供了保障。一是军人保障卡的普及使得过去只能靠证件加介绍信到自身体系内医院就诊的官兵，可以就近到军队内部任意一家医院就诊，大大提高了官兵患病的就诊率和治愈率，使得一些潜在的传染病威胁能够“更早发现” “更早治疗”；二是武警部队自身疫情直报系统建设较晚，基层使用率不高，军队疫情直报系统建设完善，此次疫情，就是医院通过军队疫情直报系统及时上报，军队疾控部门第一时间反馈给武警部队，疫情得到及时有效处置。

3.4 微观和宏观相结合，实现科学控制 病例的诊断应结合多方检测和临床特征加以判断。病原体血清抗体检测和核酸RT-PCR检测相结合有效提高诊断效率。病原体核酸RT-PCR检测虽然具有灵敏度好,特异性高,重复性好等特点[10-12]，但也存在咽拭子标本的位置不对，或力度和时间不够，没有刮取到带病毒的标本或刮取到的带病毒标本量少，最后导致检测结果阴性的可能。也可能由于实验室的污染导致假阳性的产生。血清抗体检测方法具有检测时间短、操作简单、生物安全度高等优点，可作为对大量人员初筛的有效手段和对核酸检测阴性疑似病例进行诊断的补充检测[13-15]，46例支原体、衣原体阳性病例中，RT-PCR检测阳性15例，血清抗体检测阳性31例，与RT-PCR检测在感染初期敏感性强，血清抗体检测在感染后期和治愈期敏感性强有关[16]，且此次疫情发生时间长，医疗介入的时间线基本吻合。