不同剂量丙泊酚复合依托咪酯全麻诱导效果比较

胡克石，王苗苗，杨美华，冯泽国

全麻诱导期由于麻醉药物和气管插管等原因容易引发血流动力学波动，是围术期心脑血管并发症发生的重要原因之一，是心脑血管意外以及其他麻醉意外的高风险期[1]。有报道指出围术期发生心血管事件引发不良预后甚至死亡事件达到66%[2]。丙泊酚与依托咪酯是麻醉诱导常用药，有研究表明丙泊酚复合依托咪酯应用于门诊无痛消化内镜检查中，对围术期的血流动力学影响小[3]。本研究观察丙泊酚与依托咪酯不同剂量复合用于全麻诱导插管期内血流动力学和BIS的变化，观察记录注射痛和肌阵挛等不良反应的发生率，为全麻诱导药物选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018-10至2019-03在我院行全麻手术患者90例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄18～65岁，BMI<28 kg/m2。排除丙泊酚或依托咪酯过敏、高血压、肾上腺皮质功能异常、困难气道患者，剔除诱导后因血流动力学变化危及患者生命安全的样本。按照随机数字表法分为3组，每组30例。本研究经医院伦理委员会批准，术前患者及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后在腕部头静脉建立静脉通路，常规监测BIS、ECG、NBP、SpO2%，桡动脉穿刺置管建立有创动脉压连续监测SBP、DBP、MAP。患者平卧静息5 min后开始诱导，A组静注丙泊酚1.5 mg/kg、依托咪酯0.075 mg/kg；B组静注丙泊酚1 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg；C组静注丙泊酚0.5 mg/kg、依托咪酯0.225 mg/kg，30秒内完成注射。三组均按丙泊酚、依托咪酯、罗库溴铵0.6 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg次序给药，诱导给药在60 s内完成。面罩给氧去氮2 min后行气管插管，潮气量8 ml/kg,插管后吸入1%七氟烷维持麻醉。

1.3 观察指标 观察三组麻醉诱导前(T0)、插管前(T1)、插管后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)的MAP、HR、BIS；记录注射痛和肌阵挛发生情况以及低BIS事件(BIS<30)。注射痛等级的评估采用四分法分为四个等级，0级：无痛，反复询问患者，始终未叙述疼痛；1级：轻度痛，经询问后患者才叙述疼痛，没有任何的痛苦表情或动作；2级：中度痛，患者主动叙述疼痛，或经询问后叙述疼痛并伴有痛苦表情、躲避动作；3级：重度痛，患者疼痛反应强烈，表情痛苦，有缩手、皱眉、流泪等动作。肌阵挛的分级：0级为无肌阵挛发生；1级为轻度肌阵挛，肢体某一部分微小的运动，如一个手指或肩膀的运动；2级为中度肌阵挛，2块不同的肌肉或肌肉群的轻微运动，如脸或腿；3级为重度，2块或者更多肌肉的强烈的挛缩，如肢体的快速外展。

2 结 果

2.1 一般资料 三组患者的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 三组全麻手术患者一般情况的比较

2.2 血流动力学变化 A组诱导后MAP、HR显著低于其他两组(P<0.05)，B、C组间无统计学差异(P>0.05)。与T0时刻比较，A、B组MAP在T2时刻无统计学差异；C组MAP在T2时刻高于其他两组(P<0.05)。与T0时刻比较，三组HR在T2时刻均显著上升(P<0.05，表2)。

2.3 BIS变化 A组在诱导后的BIS显著高于C组(P<0.05)，A、B组间BIS无统计学差异(P>0.05)。C组BIS在T1时刻低于A组、在T2时刻低于A、B组(P<0.05)，其他时点组间BIS无统计学差异(P>0.05，表2)。

表2 三组全麻手术患者气管插管期间血流动力学及BIS变化

2.4 不良反应 A组注射痛发生率显著低于B、C组(P<0.05)。A、B两组肌阵挛发生率显著低于C组(P<0.05)。A组低BIS发生率显著低于其他两组(P<0.05，表3)。

表3 三组全麻手术患者不良反应比较

3 讨 论

气管插管激发的应激反应可使心率上升20%、血压上升40%[4]，全身麻醉诱导期间既要维持适当的麻醉深度，又要尽量保持血流动力学平稳，避免对心脑脏器产生不利影响，目前依然是麻醉医师在全身麻醉诱导期间关注的重点。丙泊酚和依托咪酯常用于全麻诱导，但两药在麻醉期间对血流动力学影响不尽相同。丙泊酚可以抑制交感神经，更迅速地发挥作用，即使采用BIS指导下减少诱导剂量，仍可能导致明显的低血压[5，6]；对脑干的影响也较大，导致呼吸抑制甚至呼吸暂停。依托咪酯对脑干功能影响较小，在BIS更低时患者仍存在自主呼吸和角膜反射[6]。尽管依托咪酯对呼吸、循环功能抑制较轻，由于对交感神经系统和压力感受器功能抑制不全[7]，会导致插管后应激反应相对强烈[8]、血流动力学改变更剧烈[9]。

有研究发现，异丙酚和依托咪酯复合应用于老年患者胃肠镜检查，能有更稳定的血流动力学效果，减少呼吸抑制、低血压等不良反应[10]，有研究认为丙泊酚1.0 mg/kg复合依托咪酯0.15 mg/kg应用于全麻插管在血流动力学方面优于单用两药[11]。丙泊酚在治疗范围内，浓度增加会导致血管容积的减少[12]，进而导致血压降低。本研究三组患者插管后1 min血流动力学结果表明，A组对于抑制插管后心肌耗氧量应激性增加效果更佳。

有研究发现BIS<40时易呈现脑电爆发抑制，可能会增加患者围术期不良反应发生率[13]，而有研究称老年患者术中处于深麻醉状态下能够有效改善术后POCD的发生率[14]。本研究发现，A组低BIS发生率低于其他两组, C组在插管后出现了BIS低而血压高，这可能与依托咪酯对脑皮质作用大于对脑干作用有关[6]。尽管A组BIS高于其他组，但依然发生8例麻醉过深事件，在全麻诱导中有必要在BIS指导下用药，避免麻醉过深而发生脑电爆发抑制。

肌阵挛是依托咪酯常见不良反应，发生率约为70%[15]。预先给予小剂量苯二氮卓类药物或阿片类药物可以降低肌阵挛的发生率[16，17]，而异丙酚预处理预防依托咪酯相关肌阵挛是可行的[18]，这与本研究结果一致。依托咪酯相关肌阵挛是剂量依赖性的[19],减少依托咪酯剂量可减少肌阵挛发生,本研究也验证了这一结论。有研究称给予依托咪酯超过0.075 mg/kg会引发肌阵挛[20],尽管A组应用此剂量发生6例肌阵挛事件，但均为1、2级水平，且各级肌阵挛发生率均低于B组。有研究报道先注射依托咪酯，后注射丙泊酚合用于全麻诱导中获得了良好效果[21]，但未监测诱导期BIS的变化，其优势尚需进一步研究探讨。三组中A组注射痛发生率低，且无2级注射痛发生，优于C组。

本研究表明，先后注射丙泊酚1.5 mg/kg和依托咪酯0.075 mg/kg对全麻诱导期间患者的血流动力学及麻醉深度影响小，对患者注射痛、肌阵挛等不良反应小，为全麻诱导药物提供了选择。