输尿管上段嵌顿性结石后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗体会

沈学成，熊朝晖，赵本隆，徐 明，魏洋洋，沈骏超，潘金生，董玉茹

输尿管结石是一种常见的疾病。随着体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、输尿管镜碎石术(ureteroscope lithotripsy，URL)和经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)的应用，输尿管结石的治疗有了巨大进步，可做到微创清石并有效保护同侧肾脏功能。但对于输尿管上段嵌顿性结石，治疗方案的选择仍然存在争议[1,2]。后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterectomy，RLUL)提供了一种有效选择，其创伤小、恢复快的优势显而易见[3]，清石率(stone free rate,SFR)最高[4]，尤其对于合并严重感染的患者，可以作为最佳选择。本研究通过比较两种术式的疗效及相关指标,旨在为临床诊治和患者选取术式提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取武警安徽总队医院2017-10至2019-12收治的嵌顿性输尿管上段结石患者122例，随机分为研究组62例和对照组60例。所有患者病史、临床表现及泌尿系彩超、腹部X线片、泌尿系CT、IVU等检查结果均符合嵌顿性输尿管上段结石的诊断标准[5]。纳入标准：(1)年龄≤80岁，输尿管结石病史超过1个月，合并中、重度积水；(2)输尿管结石长径≥1.5 cm， 单发，结石位于第 4 腰椎横突水平以上；(3)既往有ESWL或URL病史。排除标准：(1)合并严重高血压、脑血管意外及心脏病和肝肾功能不全、凝血功能障碍等疾病；(2)治疗依从性差，无法完成随访；(3)存在其他手术禁忌证。研究组男38例，女24例；年龄22～75岁，平均(48.18±5.09)岁；结石直径1.5～2.8 cm。对照组男35例，女25例；年龄20～72岁，平均(47.36±4.82)岁；结石直径1.6～2.6 cm。两组性别、年龄、结石直径等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，所有患者均签署知情同意书，本研究经武警安徽总队医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 研究组 全身麻醉，术前留置尿管。取健侧卧位，常规三孔法建立后腹腔。清理腹膜外脂肪，打开肾周筋膜，分离出肾后间隙，在腰大肌、肾下极与腹膜之间的三角区域内游离出输尿管(图1A)。找到结石所在位置，在结石上方用无损伤抓钳夹住输尿管，以防结石上移肾脏。有触石感时，在结石上端根据结石大小切开合适长度, 将结石取出。沿Trocar置入吸引器套管作为置管的支撑(图1B)，F6 双 J 管沿斑马导丝置入，4-0 可吸收线缝合输尿管切口，取出结石，彻底止血，留置引流管，缝合皮肤切口。术后3 d复查KUB平片或泌尿系CT，术后引流量持续3 d少于10 ml时拔除引流管及导尿管，留置双J管4～6周。

1.2.2 对照组 全身麻醉，膀胱截石位，经尿道逆行留置输尿管导管及导尿管，改俯卧位，腰腹垫高，建立人工肾积水，选取患侧肾中上盏后组盏作为穿刺点，B超引导下穿刺目标盏穹隆部，穿刺针芯见尿液滴出后证实穿刺成功，留置斑马导丝。F8至F18筋膜扩张器逐级扩张，留置F18 剥皮鞘，建立皮肾通道，置入F8.5 Wolf输尿管镜，寻及肾盂输尿管连接部，进镜至输尿管上段结石处，使用钬激光或气压弹道碎石，击碎结石后留置F5 双J管及肾造瘘管。术后5 d行肾造瘘管造影检查，集合系统通畅，无明显残余结石，拔除肾造瘘管及导尿管，留置双J管4～6周。

图1 术中切开取石及置管过程

1.3 观察指标 (1)比较两组手术时间、术中出血量及术后住院时间、Ⅰ期清石率、并发症发生率。术中出血量计算方法：将引流液混匀，抽取5 ml用血红蛋白检测仪检测血红蛋白浓度，出血量(ml)=引流液中血红蛋白浓度(g/L)×引流液的量(L)/术前血红蛋白浓度×1000。Ⅰ期清石率(SFR)评价标准：术后复查KUB片或CT平扫(针对阴性结石或平片未能清晰显示者)，以影像学检查提示结石排净或残石≤2 mm定义为清石成功。SFR(%)=A/(A+B)100%，A为术后影像学提示结石排净或残石≤2 mm的例数，B为术后影像学提示残石>2 mm的例数。(2)术后3个月复查B超或泌尿系CT，扩张肾盂减小程度≥1.0 cm表示肾积水缓解。

2 结 果

2.1 相关指标对比 研究组62例均顺利完成手术，无中转开放病例。对照组56例完成手术，其余4例，2例因穿刺为脓尿，2例因术中出血行分期手术。研究组术中出血量、手术时间、术后住院天数均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)，研究组62例Ⅰ期清石率(%)(100.00%)高于对照组(83.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 并发症 研究组1例术中发生结石上移，使用输尿管软镜结合套石网篮取出；2例手术后出现漏尿。研究组术中、术后未发生明显出血、感染等并发症。对照组4例术后出现明显出血，其中3例非手术治疗成功，1例行介入栓塞后治愈；5例术后出现尿源性脓毒血症，加强抗感染后治愈。研究组并发症发生率(4.83%) 低于对照组(15.00%)，差异有统计学意义(P<0.01，表2)。

2.3 随访情况 3个月后复查泌尿系彩超或CT，研究组肾积水消失34例，明显改善(扩张肾盂减小程度≥1.0 cm)28例；对照组肾积水消失31例，明显改善(扩张肾盂减小程度≥1.0 cm)24例(图2)。

表1 两组输尿管上段嵌顿性结石患者手术相关指标比较

表2 两组输尿管上段嵌顿性结石患者术后并发症比较 (n;%)

图2 观察组患者术前、术后泌尿系CT冠状位影像 A.术前；B.术后

3 讨 论

近年来，输尿管结石的治疗得到了飞速发展，但目前常用的手术方式都有相应的优势和局限性。对于较小的嵌顿性结石，URL具有微创、手术时间短、恢复快的优势[6]，但有研究发现URL的并发症发生率为25%[7]，结石位置高和结石嵌顿是造成并发症的常见原因[8]。软镜价格昂贵、易损坏、碎石效率低等缺点，限制了其在临床上的应用[9，10]。如何处理体积大、嵌顿性的输尿管上段结石仍然是一个棘手的问题。

目前，临床对于嵌顿性输尿管上段结石多采用 PCNL 和 RPUL 治疗，多项研究发现，对合并泌尿系感染(urinary tract infection,UTI)的嵌顿性输尿管上段结石RPUL更为安全、有效[11,12]，但RLUL的手术过程比较复杂[13]。本研究结果发现，研究组清石率(100.00%)高于对照组(83.33%)，且留置双J管和清除结石在一次手术过程中同时完成的，证明RPUL简单易行，效果确切。对于RLUL术中操作我们有几点体会：(1)寻找输尿管需要一定的经验和技巧，在腰大肌、肾脏下极、腹膜之间的三角区往往能较快游离出输尿管，但遇到渗出明显、组织黏连严重的患者，输尿管的位置会加深，既往有后腹腔手术史及过度肥胖的患者，寻找输尿管则相对困难，需要按照解剖层次耐心地游离；(2)取石后留置双J管应使用吸引器套管作为支撑，沿输尿管切口顺行插入斑马导丝至膀胱，沿导丝置入双J管，退出导丝，再逆行将双J管末端送入肾盂。

临床研究发现，RLUL主要的并发症是结石上移和漏尿[14]。术中为避免输尿管结石上移至肾脏，游离输尿管扩张部位时应仔细进行。本研究结果发现，研究组1例术中发生结石上移，使用输尿管软镜结合套石网篮取出；2例术后出现漏尿，其中1例患有糖尿病，经留置尿管及肾周引流管 2 周后治愈，1例术后复查发现双J管下移，重新调整双J管位置后治愈。说明术中留置双J管在位是预防术后漏尿的关键。研究组术后未发生明显出血、感染等并发症。对照组4例术后出现明显出血，其中3例非手术治疗成功，1例行介入栓塞后治愈；5例术后出现尿源性脓毒血症，加强抗感染后治愈。研究组并发症发生率(4.83%) 低于对照组(15.00%)，进一步证明RLUL安全有效，术后并发症少。

RLUL对肾盂压力的影响很小，而且通过对输尿管切口引流肾积水可起到迅速减压的作用，因此与PCNL相比，RLUL是一种安全的减压手术[15]。本研究发现，PCNL因为术中肾盂压力不好控制，术后UTI的发生率明显高于RLUL，所以对于合并UTI的病例，采用RLUL是处理输尿管上段嵌顿性结石的最佳选择。

综上，我们认为RLUL是治疗体积较大的输尿管上段嵌顿性结石安全、有效的选择。在提供最高SFR的同时，RLUL适用于结石复杂或解剖异常的患者，所以说RLUL是此类患者的首选治疗方法。