肾结石融合影像超声导航下经皮肾镜取石术后一期清石情况的影响因素分析▲

覃 斌 杨 鹏 吴清国 梁毅文 黄寿付 甘兆凯

(贵港市人民医院暨广西医科大学第八附属医院泌尿外科，广西贵港市 537100)

泌尿系统结石是全球常见的公共健康问题，约86%的泌尿系统结石为肾结石[1]。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是直径≥2.0 cm肾结石的首选治疗方式，但许多患者因结石过大、术中出血等原因，一期结石清除率(以下简称一期清石率)不高，因而提升PCNL一期清石率是泌尿外科医师一直努力的方向。有学者探讨采用不同方法引导穿刺建立经皮肾通道来提高清石率的效果[2]。近年来新型超声导航系统开始应用于临床，其具有明显优于平面穿刺引导的能力，理论上降低了穿刺难度，增加了穿刺准确性，但在融合影像超声导航下建立经皮肾通道进行PCNL的报道较少。本研究探讨影响融合影像超声导航下PCNL一期清石率的因素，以期为临床提高一期清石率提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年4月至2021年10月在我科行PCNL治疗的150例肾结石患者的临床资料。纳入标准：经影像学检查确诊为肾结石，在融合影像超声导航下行PCNL治疗；年龄≥18岁。排除标准：合并全身出血性疾病；高血压、高血糖未控制；肾脏畸形(马蹄肾、异位肾等)、脊柱畸形；合并严重感染未能有效控制、合并严重心肺功能不全；中转开放手术及病态肥胖患者。

1.2 术前准备 术前均行血常规、尿常规及尿培养、肾功能、泌尿系B超、泌尿系X线片、双肾CT平扫或CT尿路造影等检查。术前控制尿路感染、高血压、高血糖后行手术治疗。

1.3 手术方法 所有手术均由高年资、具有副主任医师及以上职称或同等资历的医生完成。术前将患者CT影像资料导入MyLabClassC超声工作站(意大利Esaote百胜集团)，得到B超与CT的融合影像。患者全身麻醉后，取截石位，输尿管镜下在手术侧输尿管留置F5输尿管导管，留置双腔尿管。改俯卧位，在脐水平垫高腹部，术区重新消毒铺巾，通过输尿管导管注水，形成人工肾积水。采用MyLabClassC导航超声系统扫描手术侧肾脏，选择最佳的目标盏(原则上按肾上盏、中盏、下盏顺序穿刺，穿刺范围为手术侧的腋后线至肩胛下线、第11肋间或第12肋缘下)，在导航穿刺线的引导下，以18G穿刺针从穿刺点朝目标肾盏穿刺，到达肾集合系统后拔出针芯，插入导丝，切开皮肤长0.8 cm，退出穿刺针，沿导丝用肾筋膜扩张器依次从F8扩张至F16，最大至F24，退出扩张器，留置Peel-away工作鞘作为工作通道，依次插入肾镜、钬激光光纤，启动激光击碎结石，利用高压灌注液冲击退镜时的逆向水流，并从输尿管导管注水将结石冲出体外或用取石钳钳出结石。如需建立多通道，则继续融合CT影像与B超，重新定位穿刺。彩超探查确认无明显结石残留后，常规留置双J管和肾造瘘管，术毕。

1.4 观察指标及分组 收集患者的相关指标，包括性别、年龄、BMI、高血压史、糖尿病史、肾功能不全史、尿路感染情况、结石体表面积、结石数量、是否为铸型结石、肾结石手术史、肾积水程度、手术信息(穿刺通道数量、穿刺通道大小、手术时间、一期结石清除情况、一期血红蛋白下降量)。CT肾积水程度分级标准[3]：(1)无肾积水，肾盂前后径扩张≤10 mm，肾盏无扩张；(2)轻度肾积水，肾盂前后径扩张11～20 mm，肾盏无扩张，肾盏形态正常；(3)中度肾积水，肾盂前后径扩张21～30 mm，肾盏扩张，杯口变钝，盏颈部变宽；(4)重度肾积水，肾盂前后径扩张>30 mm，集合系统扩张呈球状，表现为巨大多房囊腔样改变，伴肾皮质变薄。血红蛋白下降量=术前血红蛋白水平-术后当天血红蛋白水平。结石体表面积计算方法[4]：根据泌尿系统CT上测得的结石长(L)和宽(W)估算，结石体表面积=L×W×π×0.25。一期结石清除标准：PCNL术后7 d行泌尿系统X线片或CT检查，未见残余结石或残余结石最大径≤0.4 cm[5]。根据一期结石清除情况将患者分为结石未清除组25例和结石清除组125例。

1.5 统计学方法 使用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计数资料以例数(n)和率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数(最小值，最大值)[M(min，max)]表示，组间比较采用秩和检验；影响因素分析采用多因素Logistic回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析 单因素分析结果显示，两组患者的铸型结石情况、手术时间差异均有统计学意义(均P<0.05)，其余指标的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 影响融合影像超声导航下PCNL一期清石情况的单因素分析结果

2.2 多因素分析 以一期结石清除情况为因变量(结石清除=0，未清除=1)，将上述单因素分析中差异有统计学意义的2个变量(铸型结石、手术时间)作为自变量(赋值情况：非铸型结石=0，铸型结石=1；手术时间<120 min=0，手术时间≥120 min=1)，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析。结果显示，铸型结石和手术时间≥120 min是融合影像超声导航下PCNL术后一期结石未清除的独立影响因素(均P<0.05)。见表2。

表2 影响融合影像超声导航下PCNL一期清石情况的多因素分析结果

3 讨 论

我国人群泌尿系统结石患病率约为5.6%[6]。PCNL可用于治疗直径≥2.0 cm的肾结石或体外冲击波碎石术治疗失败的直径>1.5 cm的肾结石及上段输尿管结石。PCNL的关键步骤在于精准定位穿刺[7]，建立合适的操作通道能避免损伤肾大血管、减少摆动镜鞘的次数，使肾镜进入尽量多的肾盏取石和减少残余结石等。目前常用的彩色超声或X线定位穿刺建立通道均不能实时定位，难以避开肾脏血管行精准定位穿刺而建立工作通道，由此引起的术中、术后大出血并不少见。本研究使用的融合影像超声导航系统融合了CT与传统B超的优点，有良好的空间定位能力，并提供增强对比功能，可观察到血流动力学改变，在解剖结构上更形象具体，具有实时、动态、任意切面观察的特点，能指导术中精准定位目标盏建立通道[8]，提高一期清石率。本研究利用该技术辅助行PCNL，术后一期结石未清除率为16.6%(25/150)；多因素Logistic回归分析结果显示，铸型结石及手术时间≥120 min是融合影像超声导航下PCNL术后不能一期清石的独立影响因素(均P<0.05)，提示这两种情况下一期清石率不高。

铸型结石(鹿角形肾结石)是指位于肾盂并且分支进入全部或者部分集合系统的肾结石，为泌尿系结石中的复杂性结石[9]。PCNL具有创伤小、风险低、并发症少和恢复快等优点，其治疗非铸型结石的清石率为82.5%，但治疗铸型结石的清石率也仅为56.9%[10]，这是铸型结石的治疗难点所在，这与铸型结石本身的体积大、分支多、碎石难度大、耗时久、残余结石多等特点有关。本文多因素分析结果显示，铸型结石在一期PCNL术后发生残石风险约为非铸型结石的6.046倍，可预见铸型结石患者的一期清石率不高。郭凡等[5]的研究结果也显示，结石最大径>2 cm及铸型结石是微创经皮肾镜碎石取石术未能一期清石的独立影响因素。一期清石率不高，则需要二期处理的可能性大。铸型结石比其他形态的结石清石率低[11]，一期残石率为5.2%～22.0%[12]，需二期甚至多次手术处理此类复杂性残石。在临床中，不断有学者探索如何提升铸型结石的一期清石率。有研究表明[13]，通过逆行输尿管软镜联合PCNL治疗复杂性肾结石，具有手术操作效率高、清石率高、手术时间短、术中损伤小、安全有效等优势[14]，可作为日常治疗复杂性肾结石的有效、可行、安全的手术方法。术中患者体位与清石率也有密切关系，闫兵等[15]发现斜仰卧截石位下行经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术的一期清石率为85.3%，高于俯卧位PCNL的52.4%，同时尿路感染等术后并发症明显减少。这提示，通过精准穿刺建立经皮肾镜通道后再联合输尿管软镜碎石能有效提高铸型结石的清石率，缩短手术时间。

对于肾结石，术前需对结石形态有基本的了解以制订个性化治疗方案。对于体积大、分支多的铸型结石，常常需要大幅度摆动镜体以达到更大的清石范围，这势必会导致肾皮质损伤及严重出血的风险增加，因此在实际操作时，可根据术前规划，术中适当增加通道数量来提高清石率、减少集合系统压力、控制肾盂内压、减少术后严重感染等[16-18]。梁元等[19]在一期手术时利用多通道对铸型结石进行治疗，能有效缩短患者的手术时间与住院时间、减少术中出血量、提高一期清石率。孙振等[20]的研究结果也显示，对于铸型结石，多通道手术的术后清石率明显高于单通道，多通道手术的清石率在70%～90%。但也有研究报道穿刺通道数量与清石率无关[21]。值得注意的是，在关注多通道的优点的同时，也必须注意其可能会增加周围脏器损伤、肾实质损伤和严重出血的风险[16]，须尽量防范并发症的发生。

本文多因素分析结果显示，手术时间≥120 min的患者发生残石的风险约为手术时间<120 min者的4.056倍。一期手术时间越长越有可能残余结石。PCNL手术时间长多与术中出血量、结石大小、结石位置有关[22]。张智等[23]研究发现，手术时间是严重出血的危险因素，手术时间越长，发生严重出血的概率越大。为此，庞子森等[17]构建了PCNL术中、术后严重出血的列线图模型，结果显示，随着手术时间延长、铸型结石的增加，严重出血的发生风险增加。当术中出血量少时可通过加大灌注保持视野清晰，但出血量多时会形成血凝块，遮挡视野且影响残石暴露，此时需增加清除血凝块及止血等操作，因而延长了手术时间、降低了清石率。上述铸型结石术中可能存在建立多通道、多肾盏寻找结石等操作，从而导致手术时间明显长于非铸型结石的手术时间。手术时间越长，对患者机体的创伤越大，因此手术医生在保证手术安全的前提下，通过提高手术技术或使用高效率的设备等手段，尽量把手术时间控制在2 h以内，以降低麻醉及感染的风险[24]。手术医生可根据影像或3D打印模型，术前演练最佳的穿刺点，规划穿刺路线，以便术中能快速建立最佳碎石通道，避开肾柱，避免损伤叶间动脉和段动脉，到达目标肾盏穹隆，减少术中出血的可能，缩短穿刺时间和手术时间。如为下盏结石，应在考虑肾盂结石的同时考虑肾镜进入下盏的便利性，以减少镜鞘摆动对肾皮质造成的损伤。因此术前规划穿刺路线时，多取经肾上盏[25]或肾中盏[26]的穿刺点，有利于进入各肾盏取石，避免术中多次建立新通道和镜鞘摆动引起出血。对于较大结石、镜头难以探及或结石所处空间小的情况，可用取石篮等工具将结石移至肾盂等空间较大处再碎石，以提高取石效率。对于复杂性肾结石患者，可配合使用经皮肾镜与输尿管软镜碎石，以减少手术时间，提高清石率[13]。此外，术者经验也与手术时长有关[22]，经历的手术台数越多，耗时越少。因此术者应多练习、多思考，掌握手术技巧，如选择合适的患者体位、高效的碎石取石工具等，以缩短手术时长。

其他因素也可能影响一期结石残余，如结石位置偏、设备存在缺陷、术者缺乏经验等。残余结石可通过药物排石，也可二期手术碎石去除，因此，提高整体清石率不可强求一期清石率，而应根据一期清石率的影响因素，做好充分的术前准备、控制手术时间、提高手术经验。本文存在一定的不足之处，如样本量较小，相关指标较少，今后可扩大样本量，增加肾结石的具体位置、穿刺肾盏、结石的CT值等指标进行研究，以减少偏倚的产生。同时，可随访二期手术效果及长期预后情况，并实施多中心研究，进而得出更全面的结果供临床实际参考。

综上所述，铸型结石及手术时间≥120 min是融合影像超声导航下PCNL术后未能一期清石的独立影响因素。术前可提前了解结石形态，做好术中个性化方案，同时注意控制手术时间并尽量清石，以提高一期清石率。