纽曼系统模式对乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者肩关节活动度及生活质量的影响

王静静

郑州大学第一附属医院肿瘤内科，河南 郑州 450045

上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见的慢性并发症，是因手术破坏了淋巴管的结构或阻塞淋巴管而造成淋巴液聚集，引起肢体持续肿胀的慢性症状［1-3］。报道显示［4］，淋巴水肿发生后不仅会引发患者出现焦虑、沮丧、肩关节功能障碍等表现，而代莉莉等［5］研究显示，淋巴水肿是导致乳腺癌患者术后生活质量下降的独立危险因子。我国目前有超过400万例次的淋巴水肿患者，而这一数据随着乳腺癌生存率的提高不断增加。因此，应强化对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的重视，更好地预防及对已发生淋巴水肿患者提供有效的护理。纽曼系统模式（Neuman systemsmodel）描述的是一个以开放系统为基础的整体性的护理理念框架［6］。应用此方法主要是通过对患者进行有目的的干预，以减少患者与压力源的接触或者减少不良的压力反应。本研究将纽曼系统模式应用于乳腺癌术后淋巴水肿患者护理中，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采取便利抽样法，收集郑州大学第一附属医院2017年1月—2019年12月的乳腺癌患者118例为调查对象；入组标准：（1）年龄≥18岁；（2）经过病理检查确诊乳腺癌；（3）自我意识清楚，无语言表达障碍；（4）择期行根治手术治疗者；（5）获得医院伦理学会审批，患者自愿参与。排除标准：（1）非原发性乳腺癌；（2）上肢有手术史者；（3）语言、听力功能障碍者；（4）术前已经存在上肢水肿；（5）无自知力，不能合作者。随机分成常规组与纽曼组，各58例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

常规组采用常规治疗护理，纽曼组在常规组基础上给予纽曼系统模式进行干预，所有参与本研究的护士均经过系统的纽曼系统模式护理培训，在对病患干预时根据其身体状况及病情给予相应措施，方法如下：（1）压力源评估：通过与患者一对一的沟通，对其所承受的压力源进行分析。①内在压力：患者表现为焦虑、抑郁的主要原因是乳腺癌手术及术后淋巴水肿发生的原因不了解、担心预后失败或手术切除乳房后而造成自尊心下降；②人际关系的压力：乳腺癌术后切除乳房一切需要进行固定，住院期间行动受影响需家人照顾，患者自感拖累家人而内疚；③社会性压力：担心治疗费用高，术后还需要进行化放疗治疗，给家里带来了经济负担。（2）三级预防措施实施。①一级预防：根据纽曼系统模式，一级预防是当压力源可疑存在或确定存在时采取的措施，癌症是威胁人类健康的主要疾病之一，患者都明白癌症目前是没有治愈的方法，所以患者在得知患有乳腺癌后内外环境均存在一定的压力源，加上对手术知识了解较少，而术后淋巴水肿的发生又加重了这一压力源的发生，常导致病情迅速发展，因此，应加强一级预防。一级预防主要对乳腺癌疾病、乳腺癌根治术以及术后淋巴水肿进行正确介绍，并帮助患者及家属掌握正确的自我护理方法。嘱患者注意情绪的调节和稳定，勿过多考虑病情，遇事豁达开朗，树立治病信心，最大程度减轻压力源对患者的作用程度。同时，给患者以情感支持，协助其正确认识乳腺缺失，淋巴水肿，并通过健康教育，使患者掌握乳腺癌、继发性淋巴水肿病因、机理以及患者的心理、饮食、生活方式对癌症发展的影响等，从而降低患者压力源，促进康复。②二级预防。根据纽曼系统模式，二级预防是当压力源引起症状时采取的治疗措施，乳腺癌术后淋巴水肿带来的不适等原因出现一些临床表现，这时压力源已经打破弹性防线、正常防线、抵抗防线，应针对出现的症状及导致的原因进行干预。如抬高患肢、功能锻炼、微波理疗等方法进行护理，并保持良好的生活方式，以增强机体免疫力，提高体质，从而维持患者状态稳定。③三级预防。根据纽曼系统模式，三级预防为二级预防之后采取的预防措施，它的主要任务是重获最佳的稳定系统，当乳腺癌术后淋巴水肿症状得到改善，患者出院后给予三级随访措施，在出院后共举行4次健康教育讲座，每月1次，每次120～150min。主要内容包括：健康生活方式、健康的运动行为、正确用药、健康的饮食行为、淋巴水肿康复知识等，以提升患者及家属的自我护理能力，使患者病情稳定在最佳的健康状态。并电话每周电话随访1次，了解患者出院后的身体及心理状态，保证患者维持良好的健康状态。

1.3 评价指标

1.3.1 心理状况：参考文献［7］应用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）对病患的心理状况进行评价。SAS：＜50分为正常，分数越高病患焦虑程度越重；SDS：＜50分为正常，分数越高病患抑郁程度越重。SAS量表的Cronbach’sα系数为0.892。SDS量表的Cronbach’sα系数为0.875。

1.3.2 肩关节活动度：采用肩关节活动度（指肩关节运动时所通过的运动弧或转动的角度）对患者的上肢功能恢复状况进行评价，数据以《事故伤害损失工作日标准》为准［8］，固定2名护士使用同一测角器测量肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋及外旋的角度，以患者无不适或疼痛感为宜［9］。

1.3.3 生活质量：采用欧洲癌症治疗组织编制的生存质量问卷（QLQ-C30）［10］评价食管癌患者的生存质量。按QLQ-C30量表分为功能性项目及症状性项目两项内容，其中功能性项目包括总体健康状况、躯体功能、情感功能、社会功能、认知功能和角色功能等6个功能区，得分越高表示生存质量越好。

1.4 统计学方法

所有数据均以统计学软件SPSS 19.0进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

本组纳入118例乳腺癌术后淋巴水肿患者，随机分成常规组与纽曼组，各59例，两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者心理状况评分调查比较

采用纽曼系统模式干预后，纽曼组患者SAS、SDS得分均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者心理状况评分调查比较（±s） 分

表2 两组患者心理状况评分调查比较（±s） 分

组别纽曼组（n=59）常规组（n=59）SAS SDS t P t 干预前57.44±6.93 58.48±5.31 1.258＞0.05干预后40.15±4.90 48.05±6.74 5.073＜0.05 P 0.938 3.761＞0.05＜0.05 1.077 4.179＞0.05＜0.05 tP干预前55.49±8.33 60.14±4.67 0.793＞0.05干预后39.49±5.13 45.96±5.60 3.626＜0.05

2.3 干预后两组患者肩关节活动度比较

干预后，纽曼组患者肩关节前屈、后伸、上举、外展、内收、内旋及外旋的活动度均好于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预后两组患者肩关节活动度

2.4 两组患者QLQ-C30评分比较

干预前，两组患者QLQ-C30量表各功能项目和症状项目得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，纽曼组患者的全部功能项目得分均优于常规组（P＜0.05），见表4。

表4 干预前后QLQ-C30量表功能项目评价比较（±s） 分

表4 干预前后QLQ-C30量表功能项目评价比较（±s） 分

项目躯体功能情感功能社会功能认知功能角色功能总体健康状况干预前 干预后纽曼组（n=59）67.05±11.45 78.44±18.35 53.41±11.90 65.33±10.72 60.17±14.39 80.45±14.57常规组（n=59）66.29±12.07 79.00±17.98 54.29±12.04 63.27±12.06 59.84±15.26 78.42±15.15 t P t P 0.472 0.589 0.692 1.036 0.825 0.984＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05纽曼组（n=59）56.04±12.77 88.15±22.69 35.30±12.47 55.62±9.43 44.44±15.60 56.37±14.21常规组（n=59）43.91±13.23 74.63±14.58 25.39±10.41 39.28±8.52 31.03±12.08 42.36±12.98 4.947 6.072 4.725 6.836 9.148 10.269＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

乳腺癌手术过程中会对患者淋巴管的结构产生损伤，导致淋巴管阻塞或破坏，从而引起淋巴液聚集，出现上肢水肿现象［11,12］，上肢淋巴水肿是乳腺癌术后多发的并发症，对病患的身体和心理均带来较大的影响［13］。纽曼系统模式关注的是整体的人及健康的整个过程，对压力的干预具有潜在的促进作用［14］。本研究经纽曼护理模式干预后，纽曼组病患SAS、SDS得分均低于常规组。这主要是由于纽曼系统模式通过评估病患的压力源，制定针对性的护理预防措施，对于可能出现的问题及已出现的问题进行预防及对症处理，并指导患者进行自我调整，使病患处于较为稳定的机能状态，从而有效改善其不良情绪。

乳腺癌术后上肢淋巴水肿主要表现为肩部的肿胀、酸痛、紧绷、活动受限，这对患者的日常活动产生较大的影响。代莉莉等［5］报道也证实，乳腺癌术后淋巴水肿患者存在较严重的肩关节活动功能受限。本研究结果显示，采用纽曼系统模式干预后，纽曼组患者肩关节前屈、后伸、上举、外展、内收、内旋及外旋的活动度均好于常规组。这与王亚楠等［15］应用互动达标理论的结果一致。表明纽曼系统模式能够促进乳腺癌术后淋巴水肿患者肩关节活动度的提高。

乳腺癌术后淋巴水肿患者均伴有明显的疼痛，为避免引起水肿加重，患者的日常生活及自理活动，如做饭、梳头、穿衣等受到影响，而因上肢肿胀患者会随时被提醒自己患有乳腺癌，其所承受的压力也更加明显，焦虑、抑郁情绪明显，睡眠质量差，导致患者躯体功能、认知功能、角度功能、情感功能均下降，而乳腺癌术后淋巴水肿患者因不能及时回归社会，导致患者的社交减少，而术后康复需要时间较长，因此，导致患者远离群体，远离社会，患者多会失去信心，增加不安全感，导致社会功能丧失，生活质量明显下降。本研究结果显示，干预前，两组患者在躯体功能、认知功能、角度功能、情感功能、社会功能以及总体健康状况评分均较低，表明乳腺癌术后淋巴水肿患者生活质量均低下，这与周文红等［16］研究结果一致。而采用纽曼系统模式干预后，患者在躯体功能、认知功能、角度功能、情感功能、社会功能以及总体健康状况评分均优于对照组，这可能是由于运用纽曼系统模式，从患者的生理、心理、运动、饮食、疾病认知、家庭社会支持系统等方面进行干预和指导，帮助患者应对来自外环境的压力源，努力调整机体内环境，使机体保持在最佳的健康状态，提高了患者的自我管理能力和保健能力，帮助患者从被动接受治疗、护理转变为主动参与治疗护理，为其回归家庭、社会及提高生存质量打下了良好的基础。

综上所述，纽曼系统模式可有效控制乳腺癌术后淋巴水肿患者焦虑、抑郁情况，提高肩关节活动度，改善患者生活质量，值得临床推广和应用。