精神专科医院老年住院患者超声造影筛查胃窦癌1例

顾旻玥，李先茜（通信作者）

（上海市杨浦区精神卫生中心 上海 200093）

在我国，由于环境污染，饮食习惯等因素影响，胃肿瘤发病率和死亡率居高不下，新发病例占全球胃癌发病40%以上[1]。根据相关资料统计，上海市胃肿瘤发病率虽有逐年下降的趋势，低于全国水平，但仍高于世界平均水平。胃超声造影检查是继胃镜，X线钡餐之后又一种检查胃肿瘤的方法。本病例为2019年9月20日我院开展超声筛查后发现胃窦占位，进一步确诊胃窦癌的老年患者，现报道如下。

1 病历资料

患者女，67岁，精神专科医院长期住院患者，因日常查房时主诉“胃胀，反酸”，申请胃超声造影检查。查体：腹软，未见明显肿胀，无压痛及反跳痛，无吞咽困难，饮食，睡眠尚可，近三个月无明显消瘦，大小便无殊。2008年左乳房癌手术，术后口服化疗药物至今。

2 检查结果及临床诊断

图1 造影剂进入胃腔后见增厚的胃壁

图2 服用超声造影剂后胃窦部占位

超声检查：口服造影剂500 ml后充盈扫查，贲门管显影剂通过顺畅，胃内充盈佳，胃窦部大弯侧胃壁局限性轻度增厚（图1），厚约为1.5 mm，范围大小约为5.2×1.5 mm，小弯侧厚约1.3 mm，范围约4.6×1.3 mm（图2），其回声明显减低，粘膜面粗糙不平，表面有少量强回声附着，大小约0.8×0.5 mm，其粘膜下层连续性尚完整，未突破浆膜层，病变胃腔内未见明显狭窄，胃蠕动存在，十二指肠球部充盈尚可。超声结果提示：胃窦部前后壁不规则增厚伴强回声考虑溃疡形成，不排除恶性肿瘤可能，建议进一步检查。患者办理相关手续后至外院检查，肿瘤医院腹部CT示胃窦MT可能。胃镜示胃窦癌累及幽门，胃不全梗阻。临床诊断为胃窦癌。后行胃窦癌根治术，病理诊断：低分化腺癌。

3 讨论

本例患者为长期住院精神分裂症稳定期，由于长期服用精神科药物导致其认知功能减退，情绪淡漠，自我表达能力下降，自知能力较差，不能有效描述自身躯体不适情况[2]，依靠日常医师查房时短暂交流，无从判断其主诉为精神症状引发的妄想或确有躯体疾病。同时该患者既往有乳腺恶性占位手术史，乳腺肿瘤首发转移多数为肝脏或肺，常规定期健康检查基本着眼于腹部超声与肺部CT，胃部是否存在病变非常容易被忽视。本院超声科自2019年9月开展胃超声造影检查，该患者在第一批次筛查中发现胃窦占位性病变并手术后病理确诊。

胃癌是一种临床常见的消化道恶性肿瘤，好发于胃窦，胃小弯和贲门区。中国是全球胃癌高发国家，新发病例占全球一半以上。统计显示，发病率随着年龄增长呈上升趋势，60岁以上中老年人高发[3]。由于胃癌没有明显的临床症状，早期胃癌容易被漏诊，大部分经确诊时已经是中晚期，错过了最佳治疗时间。

胃癌传统诊断主要依靠胃镜，X线钡餐及CT。胃镜目前仍是临床胃部疾病诊断地首选和“金标准”，它可以进行病灶良恶性鉴别，明确病理类型，判断分期，但是胃镜检查有一定创伤，若施行无痛消化内镜操作，那么孕妇或哺乳期妇女，严重躯体疾病，幽门梗阻等情况的患者不适用，尤其对于患有精神疾病的患者,由于病情影响不能很好配合，容易引发医疗事故。同时，胃镜对于肿瘤的浸润程度，胃黏膜下病变和胃周围淋巴结转移不能提供有效诊断[4]。X线钡餐可显示胃腔轮廓，黏膜病变的部位，性质，观察胃蠕动，但其局限性与胃镜类似，如病变向腔外扩散，伴有淋巴结转移等情况有所不足；多层螺旋CT可以清晰显示胃内病变乃至周围淋巴组织的情况，准确划分进展期胃癌的分期[5]，但无论是钡餐检查或CT检查都具有辐射性，孕妇及哺乳期患者，依从性差的患者或身体虚弱的老年人皆不适宜该项检查。

胃是空腔脏器，由于气体和胃内容物干扰，在过去一直是超声检查的盲区。曾经超声工作者尝试用经调配的20%甘露醇溶液，中药制剂，汽水等作为造影剂，充盈后胃腔显示为无回声，称之为“无回声型造影剂”，它能有效消除气体干扰。但这一类造影剂持续时间短，后方回声增强干扰检查效果，导致诊断符合率不高。之后有学者研究海螵蛸混悬液，藕粉等糊状物作为造影剂口服，在超声显示为高回声，称之为“回声型造影剂”，但是其显示的胃腔回声强弱不均，后方回声衰减，对检查者判断疾病存在较大影响，容易误诊。直到近年来由谷物类粉末熟化物经调配成为混悬液的造影剂面市给胃超声检查带来新的突破。这一代的超声造影剂依旧是“回声型造影剂”，但它在进入胃腔后显示的回声均匀，流动性好，可以有效避免胃内气体和黏液干扰，并且在胃内停留时间长达半小时以上，为检查者提供充足的观察时间，当前作为主流胃造影剂得到临床广泛认可[6]，胃超声造影前患者经8至12 h禁食，一次性饮用400至600 ml造影剂，使整个胃腔充分充盈，患者一般取平卧位，右侧卧位及站立位检查，超声通过不同切面了解胃壁结构，自贲门至幽门观察胃腔各处是否有异常占位，了解周边相邻组织是否受累，同时还能利用彩色多普勒观察血供情况。早期胃癌病变常局限于黏膜或黏膜下层，超声可见黏膜面粗糙不平，胃壁轻度增厚或隆起。进展期胃癌超声可见局部胃壁异常增厚，最厚处≥15 mm，黏膜面粗糙不平，可见“火山口”样的不规则凹陷，胃壁蠕动减弱，僵硬。胃超声造影的优点在于无创，诊断符合率高，可重复性强，对肿瘤的浸润程度，淋巴结是否转移，附近脏器是否被侵犯都可以判断，从患者的角度来说，适口性好，接受度高，能在更广泛人群中开展检查项目[7-10]。当然，胃癌超声诊断有其局限性：（1）超声检查主观性较强，准确率依赖于检查者的经验和技术水平；（2）受超声仪器本身成像技术限制，5mm以下占位容易漏诊，同时病灶部位如胃底等处也容易存在盲区；（3）超声显示的图像为局部切面，整体观不如钡餐或CT那样清晰明了，肿瘤的定位准确性不够；（4）目前尚没有公认的标准化检查方法和指南，导致检查结果参差不齐。

尽管尚存在不足之处，但是随着超声仪器研发改进，新型造影剂不断完善，检查者经验逐步积累，胃超声造影检查作为一项便捷无创的技术在精神专科医院开展[11]，对有不同程度痴呆症状不能合作但有基本吞咽功能，行动不便不能外出就诊的精神科长期住院老年患者定期进行初级筛查，有助于提高恶性肿瘤的临床早期检出率，做到早发现，早治疗，有利于提高精神科患者的生存质量，缓解患者及家属的紧张情绪，减少不必要的医疗纠纷。