McNamara分析法评价改良鼻牙槽骨矫形术对单侧完全性唇腭裂患者替牙列期颌骨发育的影响

2021-03-30韩旻轩

口腔医学 2021年3期

邰怡，韩旻轩

先天性唇腭裂几乎是口腔颌面部最常见的先天性发育畸形，鉴于唇腭裂本身存在着较为严重的软硬组织缺损，传统的唇腭裂修复手术仍存在一定的不足[1]。1954年，McNeil[2]首次提出了应用腭托对婴儿期的完全性唇腭裂患儿进行术前矫治的方法。之后，唇腭裂患儿术前正畸的技术方法不断改进，这在一定程度上弥补了唇腭裂手术的缺陷。1999年，Grayson等[3]首次在腭板上加入了鼻撑的装置，提出了鼻牙槽骨矫形技术(Presurgical nasoalveolar molding，PNAM)。经过国内外学者广泛的应用，鼻牙槽骨矫形技术被证实能有效改善患者塌陷的鼻部形态，伸长鼻小柱，减小齿槽及腭部的裂隙，从而减小唇腭裂修复手术的难度，减少手术次数。同时，不少学者还对这一术式进行了一定的改良和简化，获得了相似的治疗效果[4-5]。但这一技术是否会对患者颌面部的生长发育产生一定的影响，目前国内外还鲜有研究报道。

头影测量分析是研究生长发育的有效手段，可以研究颅面骨骼空间位置变化。1983年，McNamara[6]首次提出了以其姓名命名的X线头影测量分析法。该方法以线距测量为主，综合了一部分Ricketts、Harvold测量方法的内容，能较为直观的反应牙、颌骨、颅骨之间的水平和垂直向关系。本文就采用了该头影测量分析法来评价改良鼻牙槽骨矫形术对于单侧完全性唇腭裂患儿颌骨发育的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009—2020年期间在南京医科大学附属口腔医院就诊的单侧完全性唇腭裂患者56人，均于医院拍摄头颅侧位片。样本的纳入标准：①单侧完全性唇腭裂；②没有颅颌面部外伤或其他相关畸形；③由同一组外科医师对患儿进行唇腭裂修复手术，唇裂手术时间为出生后3～6个月，腭裂手术时间为出生后12～14个月；④没有进行过其他外科或正畸的干预治疗；⑤患者8.5～9.5岁间于医院放射科拍摄头颅侧位片；⑥第一恒切牙已正常萌出。

根据患儿是否进行过改良鼻牙槽骨矫形术分为矫治组与对照组，矫治组26人(平均年龄8.78岁)，对照组30人(平均年龄8.87岁)。

根据样本纳入标准，由同一位医师收集所有的病例资料，检查患者所做的唇裂和腭裂手术记录，包括手术时间、唇腭裂手术的方式、是否进行了鼻部手术以及手术的医师。所有研究资料均为医院存档的X片，不涉及个人的影像资料及隐私。

1.2 改良鼻牙槽骨矫形术[4-7]

在经过初期临床评估后，利用藻酸盐印模材料及个别托盘对出生后1个月内的患儿上颌取模，制取上颌石膏模型。在上颌石膏模型上制作腭板，包含上颌及齿槽突；同时在患侧相对于唇侧前庭区的腭板前缘粘附鼻托，鼻托由0.032英寸的不锈钢丝和其顶端的树脂球构成。利用义齿粘结剂辅助腭板来固定位置，先把腭板放入患儿口内，然后捏紧两侧颊部，以缩小唇裂间隙，然后把鼻托置入鼻孔中，鼻托只要能够维持此时的鼻翼高度即可，因为如果上抬鼻翼的力量过大会造成鼻翼软骨坏死，或鼻孔过大。然后用胶布将两侧颊部位置固定。与Grayson的鼻牙槽骨矫治器相比，我们利用义齿粘着剂对腭托进行固位，并且取消口外弹性牵引的固定方式。

患儿一般复诊5～10次左右。大概平均每1～2周复诊1次。每次复诊增大鼻托的尺寸以改善患侧鼻孔的形状，适当调磨腭板适应患儿腭部改变，利用胶布和鼻托的反作用力使得异位牙槽骨回到正常的位置。

1.3 McNamara头影测量分析法的标志点及分析项目[6]

测量标志点及参考平面如图1所示。颅底点(Ba)：枕骨大孔前缘之中点；鼻根点(N)：鼻额缝的最前点；眶点(Or):眶下缘之最低点；耳点(P)：骨性外耳道之最上点；前鼻棘点(ANS)：前鼻棘之尖；上齿槽座点(A)：前鼻棘与上齿槽缘点间之骨部最凹点；颏前点(Pog)：颏部之最突点；颏顶点(Gn)：下颌颏联合的最前下点；颏下点(Me)：颏部之最下点；髁突点(Co)：髁突轮廓的最后、最上点；翼上颌裂点(Ptm)：翼上颌裂轮廓的后上点。参考平面有，眶耳平面(FH plane)：眶点与耳点的连线；鼻根点垂线(Nasionperpendicular, Np)：通过鼻根点对眶耳平面所作的垂线。测量项目见表1。

图1 McNamara分析法测量标志点及参考平面Fig.1 Landmarks and planes of McNamara analysis

表1 McNamara头影测量分析法测量项目Tab.1 Measurements of McNamara analysis

1.4 头颅侧位片的分析与统计

利用软件，对矫治组和对照组的性别和唇腭裂的位置(左或右)进行秩和检验；对年龄和所有的头影测量结果进行t检验。两组的统计学差异按照P值大小界定，分别为0.001、0.01、0.05三个区间，P>0.05为无统计学差异。

2 结果

矫治组的性别、唇腭裂位置无显著性差异(表2)。根据McNamara头影测量分析结果显示(表3)：上颌与颅部关系：矫治组的上颌突度(A-NP)、SNA值较对照组都明显增大，差异有统计学意义(P<0.01)，提示矫治组患儿的上颌相对于颅部的矢状位置较对照组更为靠前。

表2 矫治组与对照组的性别及裂隙部位Tab.2 Gender and clefts of two groups

表3 McNamara测量分析结果Tab.3 Results of McNamara analysis

下颌与颅部：两组中的下颌突度(Pog-NP)值并无明显差异。

牙列关系：两组中的上切牙突距(U1-A)和下切牙突距(L1-AP)无统计学差异。

3 讨论

3.1 McNamara分析法对于颌骨矢状关系的评价

目前，临床上常用的X线头影测量分析法有Tweed、Down、Steiner等，这些都是以角度测量为主的分析法。20世纪80年代，McNamara学者提出了以其名字命名的McNamara头影测量分析法。该分析法以线距测量为主，以眶耳平面(FH)为水平参考平面，以鼻根点垂线(NP)为垂直参考线，测量结果受前颅底平面(SN)倾斜度的影响较少。在McNamara分析法中，以上下颌突度来评价颌骨与颅骨之间的相对位置关系；以有效上下颌骨长度之差来评价上下颌骨间的关系；以下前面高来评价上下颌骨的垂直关系；以上下切牙突度来评价上下切牙相对于颌骨的位置关系，其基本涵盖了颅颌面部矢状关系的大部分内容，可以精确直观地对颅颌面部矢状关系进行评估。

3.2 单侧完全性唇腭裂与颅颌面畸形

单侧完全性唇腭裂的患儿，患侧的上唇、上牙槽嵴和上腭开裂，由于周围附着肌肉的作用导致患侧上颌骨段后退，患侧鼻翼塌陷；而健侧的牙槽嵴前端则向前伸展。由于上颌裂隙的存在，舌体会自然上抬而位于裂隙间，这种舌体的异常运动会使上颌裂隙进一步增大，腭盖高拱，鼻畸形也更为严重[11-13]。

同时，对于单侧完全性唇腭裂的患儿，由于其下颌骨本身不存在固有的发育畸形，其生长发育所受的影响也相对较少。宋芝春等[14]的研究发现，单侧完全性唇腭裂患者的下颌位置较正常明显后移，下颌平面顺时针旋转，下颌角明显增大，这些变化都在一定程度上代偿了上颌骨的发育不足，增加了上下颌骨的协调性。

3.3 唇腭裂修复术对于颌骨发育的影响

大部分学者研究认为，唇裂手术及早期腭裂手术对上颌骨矢状向生长有干扰作用。手术创伤和术后瘢痕挛缩是上颌骨发育受限的主要原因。同时，手术医师的操作技能及手术方法等也是上颌发育受限的影响因素[15-16]。但是，唇腭裂手术并不会对患者下颌骨的矢状生长产生明显影响[17-19]。甚至有一些研究还认为，没有进行唇腭裂修复手术的患者，其上颌骨的生长发育基本正常[20-21]。

3.4 改良鼻牙槽骨矫形术对单侧完全性唇腭裂患儿颌骨发育的影响

术前正畸是否影响颌骨的发育至今仍受到学者们的争议。通过本研究发现，矫治组中上颌突度、SNA、ANB显著高于对照组，有效上下颌长度差值小于对照组，差异有统计学意义；而在矫治组中的下颌突度等其他指标均与对照组无明显统计学差异。上述实验结果提示：经过改良鼻牙槽骨矫形治疗后的单侧唇腭裂患者，其混合牙列期的上颌骨比单纯实施唇腭裂修复手术的患者具有更好的矢状生长量，其上颌骨的位置相对更为靠前；而患者是否进行改良鼻牙槽骨矫形术对下颌骨的矢状向生长无明显影响。综合其他学者的研究，我们分析产生上述结果的原因可能有：①改良鼻牙槽骨矫治器的腭板能早期封闭上颌裂隙，阻止舌体的异常活动，减少甚至消除舌肌的异常活动对上腭及裂隙的压力，防止裂隙的进一步增大，使上腭尽量沿正常方向生长。②胶布和鼻托的使用可以使得异位牙槽骨复位，减小牙槽嵴裂隙宽度，缩窄唇部软组织裂隙，同时延长鼻小柱高度改善鼻部畸形。③本研究中使用的改良鼻牙槽嵴矫治器与Grayson的矫治器相比，取消口外弹性牵引的固定方式而改用义齿粘着剂对腭托进行固位，进一步降低了限制患儿上颌正常发育的可能。正是由于上述原因，经过改良鼻牙槽骨矫形治疗的患者，其唇腭裂修复手术的难度相对较小，裂隙的关闭显得更为容易，术后局部软组织的张力减小，疤痕组织的面积小，减轻了由于疤痕组织挛缩而造成的上颌骨发育限制[22-23]。

本研究同时发现，下前面高、下颌平面角和面轴角在矫治组与对照组中都无显著性差异。这一结果提示，改良鼻牙槽骨矫形术并不会对下颌骨的矢状生长产生影响。