数字化咬合重建的流程管理

何凯讯，张思慧，陈 江，2

伴随着数字化技术在口腔领域的应用，数字化咬合重建应运而生[5]。本文旨在介绍数字化咬合重建中重要的四个临床环节，以供临床参考。

1 确定下颌位置

手法寻找并确定下颌位置是传统咬合重建的第一个环节，包括双手引导法以及颏点引导法。然而以上方法需要大量临床训练才能获得较好的可重复性和准确性，这也导致了咬合重建是一项技术敏感性高的医疗操作，不利于掌握和推广。数字化技术的出现有望改善这一现状。

A：患者佩戴电子面弓；B：电子面弓显示前伸及侧方运动运动轨迹数据(水平面)；C：从水平面、冠状面和左右侧矢状面观察时候否处于正中颌位；D：咬合记录硅橡胶记录正中颌位时的上下牙列咬合关系

2 确定垂直距离

在患者牙列没有明显磨耗、后牙区磨牙没有过多缺失的情况下，一般考虑垂直距离的高度变化不大。如果患者在现有垂直距离上无不适症状，且现有垂直高度不影响修复空间等临床问题，建议维持现有垂直高度，这同样适用于佩戴原有旧义齿无不适的患者。

对于牙列出现明显磨耗，或者起支撑作用的后牙大部分缺失的患者，则很可能存在垂直距离的降低，应该适当抬高咬合高度，以便进行后期咬合重建的修复。同时应避免以单纯增加垂直距离为目的的修复，这样容易导致无修复需求的牙列在咬合抬高后出现修复并发症。局部的咬合抬高也必须禁止，否则将造成整体咬合的不稳定与运动干扰。

传统确定垂直距离的方法包括面部观察法、现有旧义齿和以往面相照评估法等。除了以上的方法，数字化时代还出现了将大数据预测与头影侧位片相结合评估垂直距离的方法。在头像侧位片上可以测量下面高(lower facial height)，其定义是XI-ANS与XI-PM的交角角度[13]。同时结合大量人群垂直距离数据，可以预测该患者安全的垂直距离调整空间(图2)。但截至目前为止，没有一种单一可靠的方法可以确定垂直距离，因此临床上需要使用多种方法进行综合判定[14-15]。

A：头影侧位片测量下面高；B：大数据预测个性化的垂直距离置信区间，绿色区域表示在该区域内的垂直距离调整是较为安全可控的，紫色区域表示在该区域内的垂直距离调整是可以接受的，红色区域表示在该区域内的垂直距离调整是危险的，应尽量避免

3.1 Spee曲线

Spee曲线是指下颌牙齿功能尖在矢状面上所连成一条凹向上的曲线。上颌牙齿功能尖在矢状面上连成的曲线则称为补偿曲线。Spee曲线的曲度体现的是牙尖连线的弯曲程度，其与下颌功能运动时髁突在关节窝内的运动相关。Spee曲线的设计，在后牙区应较低平，此时下颌若做前伸功能运动时，髁突沿着关节结节后斜面向下前向运动，上下牙列依靠切牙和部分尖牙的引导功能实现前伸运动，后牙则迅速分离，使得前伸功能运动过程中，后牙区不会造成咬合干扰。若前伸运动时观察到后牙区的咬合干扰，这些咬合干扰造成的牙体组织和(或)修复体之间的碰撞，不利于治疗效果的长期稳定，容易出现冠松动、脱落等机械并发症。当然Spee曲线过度低平也是临床治疗长期稳定的一个危险因素。Spee曲线过度低平虽然很大程度上避免了后牙区的咬合干扰，然而前伸运动时，上下颌后牙区分离程度过大，造成咀嚼效率降低，影响患者进食等日常生理活动。

3.2 Wilson曲线

Wilson曲线是指在冠状面，连接双侧同名牙的功能尖与非功能尖所形成的一条凸向下的曲线。在最理想情况下，上下颌牙列位于牙尖交错位(intercuspal position，ICP)时，上下颌牙列的Wilson曲线曲度相互匹配，此时上下颌牙列处于咬合最紧密的状态。若Wilson曲线的曲度过大，下颌在进行侧方功能运动时，为了避开咬合干扰，其运动路径并非是一条平直的曲线，在垂直向上会形成一个为了规避咬合干扰的异常运动路径。这个异常路径一方面导致咀嚼肌肌肉异常收缩活动，肌肉耗能增加，患者可能会出现咀嚼肌酸痛等不适症状；另一方面，这种垂直向上的规避路径，会造成后牙区垂直距离减小，修复空间随之减小。若Wilson曲线的曲度过小，下颌进行侧方功能运动时，工作侧形成咬合干扰，这些咬合干扰造成的牙体组织和(或)修复体之间的碰撞，同Spee曲线过陡一样，会造成冠松动等机械并发症的发生，损害长期稳定的临床疗效，后部垂直距离也随之增加。

3.3 数字化虚拟架确定平面

A：虚拟架上观察平面；B：从矢状面，采用平面板观察是否与鼻翼-耳屏线平行；C：从冠状面，采用平面板观察是否与双侧瞳孔连线平行

4 确定动态引导与静态咬合

下颌进行功能运动时，牙齿起到一定的引导功能，体现为前伸引导和侧方引导。前伸引导是一种下颌运动保护机制，与前牙及部分尖牙的功能面有关。当下颌进行前伸运动时，下前牙顺着上前牙及部分尖牙舌面形态的引导，后牙区自然形成咬合分离，避免后牙运动干扰及髁突的磨耗。侧方引导也是一种下颌运动保护机制，当下颌进行侧向运动时，工作侧的引导非工作侧咬合分离，避免非工作侧牙齿产生干扰[17]。

静态咬合是指上下颌牙齿的咬合接触方式。传统修复中，点与点式“三点接触咬合”(又称为“ABC式咬合接触”)是较广为接受的做法，即上颌颊尖的舌斜面与下颌颊尖的颊斜面形成接触点A，上颌舌尖的颊斜面与下颌颊尖的舌斜面形成接触点B，上颌舌尖的舌斜面与下颌舌尖的颊斜面形成接触点C。但对于种植-修复的咬合设计来说，“三点接触咬合”模式不利于种植体的稳定，尤其是“ABC”中的C点接触，容易形成侧向力，不利于种植体与植体周组织的健康。所以，对于种植-修复的患者来说，还是采用两点“AB式”的尖-窝接触更合适，这样的接触方式能确保植体轴向受力，避免水平不良应力[18]。

A：患者个性化下颌功能运动轨迹；B：依据个性化咬合参数设计的牙齿形态；C：虚拟调

5 结语

咬合重建是一项技术敏感性高的临床技术，不仅仅涉及到牙体组织，也涉及咀嚼肌、颞下颌关节。咬合重建不能仅仅考虑如何重建牙齿形态，而应全局考虑如何重建患者个性化、舒适的口颌系统。

图5 数字化咬合重建临床流程Fig.5 Clinical workflow for digital oral rehabilitation

总之，只有通过对患者进行全面细致的资料收集，综合患者主诉及治疗需求，流程化制定治疗方案，才能提高咬合重建的治疗成功率，更好改善患者的口颌系统健康乃至全身健康[19-20]。