基层医疗卫生机构发热哨点诊室设置标准：基于专家讨论的归纳总结

2021-03-29闫云云范腾阳王海棠张剑敏杜兆辉孙晓明

中国全科医学 2021年10期

闫云云，范腾阳，王海棠，张剑敏，杜兆辉*，孙晓明

本文要点：

本文邀请不同地区、不同单位基层医疗专家，通过两轮专家讨论法，总结出基层医疗卫生机构发热哨点诊室的设置标准，包括6个一级指标:（1）设置原则；（2）功能设置，包括日常功能、疫情期间功能；（3）诊室设置，包括房屋要求、设施设备配置、标志标识；（4）人员配备，包括医护、行政、工勤人员配置；（5）工作路径，包括预检、接诊、后续处置及相关健康宣教；（6）工作要求，包括接诊、防护、管理、培训、督导及保障等。本研究讨论的基层医疗卫生机构主要为社区卫生服务中心和乡镇卫生院，有条件的社区卫生服务站和村卫生室也可参考此标准设置。

传染病流行在时间与空间分布上，没有发现确切规律，呼吸道传播性疾病在不同时间、世界范围内均有不同程度的流行。1918年甲型H1N1流感、1968年的H3N2、2003年的SARS、2012年的MERS及2015年的H5N2高致病性禽流感（HPAI）暴发流行均造成了不同程度的损失［1-4］。新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）暴发并在世界范围内流行［5-9］，有学者称新冠肺炎是21世纪第三次高致病性冠状病毒感染人群的全球性公共卫生事件［10］。呼吸道传染病因为其独特的传播途径，会使疫情快速播散。如何在呼吸道传染病突发时，及时预警并进入应急防备状态，是政府及医疗系统的共同目标。

许多国家已经开展了基于不同疾病、依托不同项目的网络监测项目，如加拿大依托国家性的初级保健哨兵监控网络（CPCSSN）数据库，可监测传染病、慢性病等［11］；澳大利亚国家性协作性强化哨点监测网络，是基于全科医生监测数据的流感监测系统［12］；美国以初级保健诊所为单位，进行疾控中心流感发病率监测项目、社区急性呼吸道感染和流感样疾病监测研究［13］；英国皇家全科医师学院研究和监测中心、英国公共卫生局在监测流感和传染病方面进行合作，也是以家庭医生诊所为监测点［14］；西班牙设立日常急性呼吸道感染信息系统、初级保健流感和类流感监测系统（PIDIRAC-ILI）、严重的实验室确诊流感住院系统，PIDIRAC-ILI来源的流感预测，比其他来源平均提前1.6周［15］；葡萄牙全科医生哨点网络使用的流感活动参考指数与流感编码初级保健咨询项目，使每周流感发病率检测比流感流行高峰时间大约提前了1周［16］；中国香港也设有基于社区医疗中心的流感及其他传染病监测系统，其呼吸道症状监测可比流感疾病实验室病毒监测结果提前3～4周［17］。

此次新冠肺炎疫情防控期间，基层医疗卫生机构除了慢性病管理、预防接种等日常工作，还参与老年人、儿童等特殊人群疫情防控、道口管控筛检、宣传教育、出院患者随访等［18-20］。同时，国家层面要求各地区乡镇卫生院、村卫生室人员要做好农村地区的筛查、医学追踪、预检分诊和转诊［21］。基层医疗卫生机构人员需要及时掌握新冠肺炎疫情防控基本知识，包括病例的发现与报告、流行病学调查、转诊要求、院感防控和个人防护措施等，充分运用信息技术手段，做好基层医疗卫生机构感染控制［22］。因此，根据传染病防控的需求，基层医疗卫生机构需要更为规范化地对疑似患者进行筛查，以发热哨点诊室为基本单位，及时转诊与上报，切实起到哨点监测作用［23］。在新冠肺炎疫情常态化防控的现状下［24］，为了监测和防控秋冬季新冠肺炎局部流行及可能发生的其他传染病，国家卫生健康委基层健康司建议基层医疗卫生机构设置发热门诊或发热诊室。基于我国不同地区间的医疗水平差异，邀请不同地区的专家进行讨论后制定国家标准。

1 对象与方法

1.1 成立课题工作小组在中国社区卫生协会指导下，成立课题工作组。课题小组主要任务：（1）查阅资料总结分析国内外相关经验；（2）拟定研究计划并设计讨论提纲；（3）选择并邀请专家；（4）讨论记录与意见总结；（5）统计资料与分析结果。

1.2 调查对象的选取采用目的抽样的方法，共计来自全国11个省市的41名专家参与研究。（1）第一轮专家讨论会参会专家遴选标准：分别以城区、近郊区与远郊区为基本分层标准，目的性抽样邀请上海市不同行政区的卫生健康委、社区卫生服务中心及医师协会为代表的行业组织专家。会议时间及地点：2020-06-30，上海市。（2）第二轮专家讨论会专家遴选标准：以已经开展了基层医疗卫生机构发热哨点诊室建设试点工作的地区，以及东部、中部及西部地区基层医疗卫生机构与卫生健康委专家代表为分层标准，邀请国家及各省市的卫生健康委、基层医师协会，不同省市公立社区卫生服务中心及乡镇卫生院，社会办基层医疗卫生机构为代表的行业组织专家。会议时间及地点：2020-08-14，上海市。两次会议的时间均控制在60～120 min。

1.3 研究流程（1）前期工作基础：对国外哨点监测经验进行总结，对相关文献进行检索，以“社区/全科/家庭医学（community general practi*，family medi*，family doctor），发热 /哨点 /症状（fever，pyrexia，sentinel，symptom），监测（supervis*，monitor*，surveillan*）”为关键词检索PubMed，对相关文献进行梳理，结果显示不同地区的哨点监测项目有效，但对于哨点诊室设置标准与工作流程研究较少。对国内相关文件及经验分析，查阅国家关于“发热门诊”建设相关指导文件，同时以“发热门诊”为关键词检索中国知网、万方数据知识服务平台，对相关文献及政策文件进行梳理。上海市社区卫生服务中心于2020年4月开始，已经进行了发热哨点诊室设置及试点工作，结合上海市现有工作经验，进行国家发热哨点诊室设置标准研究。（2）第一轮专家讨论会：以上海市卫生健康委文件《上海市社区卫生服务中心发热哨点诊室设置运行工作指引（试行）》（2020年4月）为基础，讨论我国基层医疗卫生机构发热哨点诊室建设标准。上海市试行标准主要内容包括一级指标：功能任务、诊室设置、人员配备、工作流程、工作要求、组织保障。二级指标：功能任务，包括日常期间、传染病流行期间；诊室设置，包括房屋要求、设施设备、标志标识；人员配备，包括医护人员、行政人员、联合团队；工作流程，包括预检、接诊、处置；工作要求，包括接诊、防护、管理、培训、消毒、督导。（3）设计初稿：在第一轮讨论会提纲基础上，结合国家、各省市有关发热哨点诊室建设的政府政策文件及国内外有关哨点建设文献（部分地方性政府政策文件无法在网络上获取）［25-26］，设计《基层医疗卫生机构发热哨点诊室设置指导原则讨论稿》（讨论稿）。（4）第二轮专家讨论会：根据讨论稿内容，提出意见及建议，要求每位专家发言只提与已发言专家不同或是有争议观点，提高讨论效率。

1.4 质量控制（1）根据研究目的及流程，针对性地邀请有代表性的不同地区（上海市各行政区及我国各省市）、政府组织（卫生健康委）、行业组织（医师协会）、各基层医疗卫生机构（公立及社会办社区卫生服务中心及乡镇卫生院）的专家管理者参加会议，以最大限度地保障研究结果的可信度。（2）对会议主持人及其他研究人员进行培训，明确研究目的及注意事项，确保关键讨论点的进行并对争论点进行补充总结，从而确保讨论的效果及效率。（3）在征得所有参会人员知情同意后对会议全程录音，以免遗漏重要信息，保证资料的准确客观。（4）会议结束后24 h内由两名研究人员分别对会议资料内容进行转录并记录，保障记录信息的完整性。

1.5 资料分析与整理由两名研究人员人工转录录音文件，通过Microsoft Word 2019软件进行会议内容整理，转录为文本文档形式的会议记录，同时对会议内容进行要点回顾与总结。由课题小组对要点进行统一讨论总结。

2 结果

2.1 专家组基本情况

2.1.1 第一轮专家讨论会专家组基本情况参会专家共15人，均来自上海市。其中各行政区卫生健康委3人，区卫生中心专家11人（8人为社区卫生服务中心主任，余1人为全科主任医师、1人为全科副主任医师、1人为社区卫生服务中心主任兼社区卫生协会组织专家），浦东新区医管中心专家1人。参会专家分别来自上海市的10个区。

2.1.2 第二轮专家讨论会专家组基本情况参会专家共29人，其中国家及各省市卫生健康委专家12人，国家及各省市社区卫生协会专家4人，基层医疗卫生机构负责人13人（其中社区卫生服务中心主任10人、乡镇卫生院院长3人）。专家组涵盖的地区：北京市、上海市、湖北省、山西省、山东省、河南省、黑龙江省、云南省、江苏省、广东省、四川省。受邀基层医疗卫生机构的运营形式包括公立医疗服务机构、社会办医疗服务机构。

2.2 专家讨论结果

2.2.1 第一轮专家讨论结果基于我国不同地区基层医疗卫生机构的发展程度及当地具体情况，针对全国发热哨点诊室设置指导原则应考虑：（1）建议根据不同的防控级别明确不同的哨点运作模式，如疫情防控期间和日常诊疗期间应分别设立标准化流程；（2）建议根据不同地区现状设置不同的配置标准，如房屋建筑及诊室设备，满足基本诊疗与院感防控需求的基础上，有条件的基层医疗卫生机构可以有更高配置；（3）建议明确工作人员职责及防护要求；（4）建议明确疑似发热患者的转诊流程及转诊后人员追踪；（5）建议加强信息化的建设与应用，如就诊人员的追踪、无接触支付等；（6）建议明确相关部门之间协作流程。结合第一次专家讨论会意见，参考国家及国内其他各省市关于发热哨点诊室建设的相关政策文件［25-26］，课题组成员设计了讨论稿，主要包括设置原则、功能设置、诊室设置、人员配备、工作路径、工作要求6个一级指标。二级指标包括：功能设置，包括日常功能、疫情期间功能要求；诊室设置，包括房屋要求、设施设备配置、标志标识；人员配备，包括医护人员配置、行政人员配置、工勤人员配置要求；工作路径，包括预检、接诊、处置、健康宣教内容；工作要求，包括接诊、防护、管理、培训、消毒、督导及保障7个方面。

2.2.2 第二轮专家讨论结果

2.2.2.1 设置原则建议结合当地医疗资源配置、疫情防控和群众医疗实际需求合理规划设置发热哨点诊室。原则上，提供发热哨点诊室功能的基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院。有条件的村卫生室也可设置。专家1：“常态化疫情防控的背景下，我们觉得（基层医疗卫生机构发热哨点诊室设置）这个事必须得干。但是得规范，要防院感。我们认为有条件的卫生院、社区卫生服务中心，要设发热门诊；其他的原则上要设发热诊室；偏远、人口极少的地区，不具备发热诊室条件，要做好预检分诊。”专家2：“山西在新冠肺炎疫情防控中，全部的乡镇卫生院和部分社区卫生服务中心全部人员均到交通卡口进行筛查，如果发生第二次疫情，可能基层机构主要还是发挥这些作用，因为山西省要求县级以上医院设置发热门诊，175个机构的发热门诊应该能够满足发热病人的筛查和预检分诊。所以针对全国的设置标准来说，我建议把设置原则的‘应设尽设’改为‘可设尽设’。”专家3:“我们最关心的是，（发热哨点诊室）到底应该设置在哪一级？比如我前段时间去贵州扶贫，村卫生院距离乡镇卫生院十来里地，村民有可能不经过乡镇卫生院，直接由村卫生室去县医院（就诊），如果不让村卫生室接诊，那么这部分老百姓的就医如何解决？因此，建议有条件的村卫生室也可设置发热诊室。”

2.2.2.2 功能设置（1）日常功能：承担发热患者的诊疗、管理等相关任务，主要包括登记、甄别、传报、分诊、治疗、隔离、转诊与消毒等。专家4:“云南边境线比较长，基层防控主要任务是乡镇卫生院承担。关于基层医疗卫生机构负责转诊，云南的基层医疗卫生机构有些连救护车都没有，负责转诊比较困难，我省协调之后改为急救中心或120负责转诊。所以国家层面要求（基层医疗卫生机构负责转诊）的话操作不了。”专家5:“北京的现况是全市342个社区卫生服务中心要建234个发热哨点，已建成73个。由联防联控机制统筹发热门诊和发热筛查哨点，北京医疗资源丰富，主要依托社区卫生服务中心早发现、依托120院前急救进行转运。”关于疑似患者的转运与转诊，新冠肺炎防控期间由各地联防联控机制统筹安排，医疗资源较为丰富的基层医疗服务单位可上报相关上级单位准许后自行安排转诊或由中心120转诊，没有转运设备的单位上报上级组织后由组织安排转诊。转诊过程中需注意医务人员防护，转诊后需对转诊车辆进行全面消毒，防止传染病的播散。

（2）疫情期间功能：根据国家或本省（市）相关传染病疫情的防控要求，开展对具有相关传染病症状群的人员排查、登记、管理、协助流行病学调查、隔离、转诊与消毒等任务。专家2:“关于设置标准疫情期间基层医疗卫生机构‘流调’任务，山西的要求是基层医疗卫生机构配合当地疾控中心进行流行病学调查工作，许多确诊患者的流行病学调查是由疾控中心单独完成，并不是基层医疗卫生机构来干的，应该明确分工。”专家6:“我认为疫情期间来发热诊室就诊的人员，初步的流调详细记录是有必要的，发现可疑患者由疾控人员进行详细流调。”专家2:“这种情况应该称为流行病学史询问。”流行病学史询问是发热门诊的重点工作内容，通过详细询问流行病学史，初步筛查疑似患者，才能更好地发挥发热哨点诊室的哨点监测功能。在新冠肺炎疫情防控期间，接诊医生要询问就诊者发病前14 d内的旅行史或可疑暴露史，以及有无确诊者、其他发热或有呼吸道症状患者的接触史、生活或工作场所的聚集性疫情发病史。

2.2.2.3 诊室设置（1）房屋要求：至少配备1间房间用于诊室设置，诊室应设置在医疗机构内相对独立的区域，通风良好；诊室空调或通风系统应独立设置；诊室出入口与普通门（急）诊分设，避免发热患者与其他患者交叉；基层医疗卫生机构可根据实际条件设置独立或临时隔离留观（室）区域；有条件的基层医疗卫生机构可增加候诊区、治疗室、卫生间、药房、检验室及“三区二通道”等功能用房。专家5:“北京的社区卫生服务中心主要设置在主城区，独栋建筑设置需要其他部门协调（比较难实现）。北京采取方舱式的发热哨点建设，已经通过相关部门评估，大小约6 m2，实现了‘三区两通道’基本功能。”专家7:“我们民营医疗机构不需要政府拨款，是我们的特点和长处，所以我们的发热诊室建筑面积50 m2，两个观察室、诊室、接诊室，建成‘三区三通道’，多一个通道是疑似患者直接从观察室转诊。河南省的试行文件要求，发热诊室不少于40 m2，发热门诊不少于300 m2。”专家8:“我代表社会办分会发言，我们是湖北省第一家建立发热诊室的基层医院，我们有54 m2，三区两通道也很合理。湖北省卫健委也委托我们写湖北省乡镇卫生院和社区卫生服务中心发热诊室设置标准，所以我提几个建议。对于房屋要求这一块，建议分两个标准，一个是基础标准，一个是推荐标准。就像下面的设施设备，设有基础配置和可选配置。”

参考国家对发热门诊的要求，发热哨点诊室需在独立区域设置，有明显标识，保持良好通风、落实消毒隔离措施，防止人流、物流交叉［27］。同时，需做好设置、分区管理。即“三区二通道”，“三区”即清洁区、污染区与半污染区，“二通道”即医务人员通道与患者通道。通道和分区设置符合要求，配备专用设备设施，最大限度保证检查治疗在发热门诊内完成。及时筛查发热患者的同时，需做好院内感染的防控工作［28］。规范发热门诊管理，建筑布局和工作流程应当符合医院隔离有关技术规范要求，要加强留观室通风，配备符合要求、数量充足的医务人员防护用品和卫生设施。医务人员要严格按照有关流程规定进行防护。医疗机构要做好就诊患者管理，尽量减少患者拥挤［22］。

（2）设施设备：发热哨点诊室应配备基本的诊疗设备、检查检验设备、消毒防护设施设备，以及医疗废弃物处置设备等。有条件的机构可增加其他设备设施。专家8:“我们（湖北省基层医疗卫生机构发热哨点诊室）七月份诊治123人，发热患者的核酸检测全部由市医保局报销，我们负责采样，送定点机构监测。”专家9:“不应该要求基层医疗卫生机构开展核酸检测。”专家10:“建议我们的标准可以一文多管，现在是因为新冠肺炎，那么其他发热情况呢？我们应该不局限于发热门诊只看新冠肺炎和呼吸道传染病。”

认真落实患者登记报告制度，密切关注有新冠肺炎相关流行病学史、咳嗽、发热等症状的患者，一旦发现可疑病例，立即采取隔离留观措施。不具备标本检测能力的医院，可将标本送检至具备检测条件的上级医院进行检测。

（3）标志标识：基层医疗卫生机构应在出入口等显著位置设置发热哨点诊室的标识，引导发热患者抵达发热哨点诊室就诊。专家5:“群众希望医院或发热门诊离自家足够近，但是不能开到自家楼下。已经建设中发热哨点接到群众投诉，群众对发热比较敏感。所以对标志标识是不是应该再淡化一下？”专家3:“我们这几个人（参会专家）就有筛查诊室、发热诊室等不同的说法，建议由国家层面统一标识和名称。”

基层医疗卫生机构发热哨点诊室应统一标志标识，更加便于群众了解发热哨点诊室的建设使用目的，便于对发热哨点诊室的建设与工作进行评估与管理。

2.2.2.4 人员配备基层医疗卫生机构根据实际就诊需求为发热哨点诊室合理配备工作人员，并明确岗位职责，建立相应的岗位制度。配备人员主要包括但不限于：配备有一定临床经验、经过传染病诊疗培训的高年资医师和护理人员，负责诊室相关工作，并负责协调与上级医疗机构转运工作的行政人员，经过培训的可完成发热哨点诊室的清洁、消毒和医疗废弃物处置等工作的工勤人员。

2.2.2.5 工作路径发热哨点诊室的工作内容包括预检、接诊、后续处置及相关的健康宣教等。基层医疗卫生机构要在疾控机构和其他专业机构指导下，做好发热患者的发现、登记、相关信息报告和处理工作。要加强对发热患者的筛查，做好预检分诊。发现不明原因发热、咳嗽的患者，必须询问发病前14 d内的旅行史或可疑暴露史，按照疾病登记的规范要求进行全面完整信息登记，并立即就近转诊至设有发热门诊的上级医院。信息登记完成后要按时上报［29］。

2.2.2.6 工作要求全面落实预检分诊制，严格按照有关规定做好发热哨点诊室的接诊工作，做到首诊负责及接诊患者的信息登记与病史记录；诊室人员应按照标准穿戴相应防护等级的防护用品开展工作；制定相应的工作制度与流程，做好相关物资的储备；定期组织医务人员、工勤人员开展以传染病防治为主题的各类培训；消毒、废物处置标准应符合卫生法规、规范、标准的要求；上级部门进行督导及保障等。各基层医疗卫生机构发现疑似患者，需及时上报本地区联防联控机制或上级部门，并协调患者转运至发热门诊或定点救治医疗机构。医联体与县域医共体可作为转诊与救治的依托网络。专家10:“我们统计了全市第一波疫情期间的基层医院诊疗量，只有2家与去年同期相比持平或上涨，其他的乡镇卫生院诊疗量下降30%，病人全部到大医院去了。因此，做好发热哨点，对强基层、分级诊疗是一个机会。”

3 讨论

3.1 关于诊室房屋及配置要求上海市是国内全科医学与基层医疗卫生机构服务发展较好的地区［30］，基层医疗卫生机构可充分发挥签约服务优势，完善双向转诊功能［31］。在疫情防控中，基层医疗卫生机构需要做好预检分诊及与其他社区机构的联防联控工作［32］。中国有很大部分农村与偏远地区，鉴于医疗资源分布的不均衡性，如何最大范围地满足居民的医疗需求是卫生健康部门需要统筹考虑的问题。关于发热哨点诊室设置的房屋要求，目前不同地区的房屋建设难度不一，国家层面对诊室面积等配置标准应以满足大部分地区为原则，有条件的医疗机构可以有更高的配置标准与要求。

3.2 关于基层医疗卫生机构无法独立完成的工作内容基层医疗卫生机构是居民健康的第一道防线，基层医疗卫生机构发热哨点诊室设置可以使监测和哨点关口前移，在传染病监测和防控方面意义重大。基层医疗卫生机构发热哨点诊室的标准化设置，能起到哨点监测、筛查传染病的作用，使乡镇卫生院及社区卫生服务中心对发热患者进行统一标准流程的处置，同时有效防止院内感染的发生。从另一种角度来说，更加便于同质化评价与管理。因此，国家卫生健康委基层健康司建议在社区卫生服务中心及乡镇卫生院级别设立发热哨点诊室。但是，发热哨点诊室的工作内容包括预检、接诊、后续处置，以及相关的健康宣教、信息上报等内容［29］，部分工作需要科研、政府、社区、卫生和技术部门之间的密切合作［33］。如专家讨论中提到部分地区的机构无法承担发热患者的转诊任务，这就需要区域政府机构、医疗中心进行协调，共同完成。我国在新冠肺炎疫情防控工作中的显著成效，均得益于联防联控及多部门的通力合作。因此，在新冠肺炎疫情常态化防控阶段与发热哨点诊室设置初期，仍然需要上级卫生健康部门、疾控中心、政府部门、各级医疗机构的协调合作，共同完成防控任务。

3.3 关于基层医院无法独立进行核酸检测核酸检测对于实验室与生物安全级别均有严格要求，国家在县级以上设有专门的检测机构，基本能够覆盖本地区的核酸检测需求。在特殊情况下，如5月吉林舒兰市新冠肺炎疫情散发，联防联控机制迅速启动响应当地建设国家P3移动实验室、搭建帐篷式生物安全三级实验室等。基于基层医疗卫生机构的功能以哨点监测为主，另外，目前新冠肺炎疫情防控是以监测新型冠状病毒核酸为主要实验室诊断标准之一，对于其他类型传染病，可能需要其他确诊手段。目前阶段，基层医疗卫生机构发热哨点诊室设置还是以传染病监测与预警为主要目的，可以监测新冠肺炎，但不局限于新冠肺炎或者呼吸道传染病预警，尽可能地发挥传染病防控中基层发热哨点诊室的哨点作用。

3.4 基层医疗卫生机构发热哨点诊室的设置促进分级诊疗流感与严重疾病、死亡和经济负担有关，哨点监测系统在社区中发挥核心作用［16］。在社区一级提高疫情检测和报告速度，对于管理新出现传染病的威胁至关重要；手机，包括在农村地区，是实时监测传染病的潜在有效工具［34］。目前中国全科医学与基层医疗的现状，群众不信任，其更倾向于到更高级别医院就诊的现象普遍存在。基层医疗卫生机构需要不断提升自己的诊疗水平，在诊疗服务中得到群众的认可，才能真正做到“强基层”。发热哨点诊室的设置对于发热患者首诊在基层有了明确的管理流程，在后续工作中，可不断完善处置与诊疗流程，有利于基层医疗卫生机构自身的发展，同时可促进分级诊疗的实施与医疗资源的优化使用。

3.5 关于设置发热哨点诊室的机构级别与诊室后期发展本研究所讨论的基层医疗卫生机构主要对象为乡镇卫生院和社区卫生服务中心，对于村卫生室和社区卫生服务站，由于其硬件设施及人员规模等限制，无法统一针对发热患者诊治与管理的标准。但是，专家讨论中也提到，有条件的村卫生室与社区卫生服务站也可按标准要求设置发热哨点诊室，以更好地服务需求人群。另外，传染病的发生一般呈季节性或区域性分布，诊疗业务如何满足发热哨点诊室的生存与发展也是未来基层医疗卫生机构需要进一步探索的问题［35］。后续实际工作中应不断总结经验，参考各地区开展较好的发热哨点诊室运行模式，不断提升基层发热哨点诊室的诊疗水平。