基层医疗卫生机构设置发热哨点诊室的建议与思考

任依，刘艳丽，马力*

早发现、早诊断、早隔离和及时上报是传染病预防中的关键措施之一［1］，能及时发现并救治患者，同时通过尽早隔离确诊病例、疑似病例和无症状感染者达到控制传染源的目的，降低疫情更大范围传播和扩散的风险。为进一步提高社区呼吸道传染病患者的发现与预警能力，2020年新型冠状病毒肺炎疫情流行以来，包括上海、北京、四川、山东等多个省市陆续发布文件，要求基层医疗卫生机构建立发热哨点诊室，将发热筛查关口前移，部分地区根据区域卫生规划和新一轮社区卫生服务机构功能提升与建设，将社区发热门诊与发热哨点诊室纳入社区卫生服务机构功能与建设指导标准，作为新一轮社区卫生服务机构新建、改建的重要内容。从夯实社区做起，优化医疗资源配置，构建发热门诊、发热哨点诊室上下联动、分工协作的诊疗服务网络对于突发公共卫生事件防控具有重要意义。本文对基层医疗卫生机构发热哨点诊室的设置与功能、问题进行文献回顾与梳理，为发热哨点诊室的建设提供参考。

1 哨点监测和发热哨点诊室

1.1 概念的由来 “哨兵”（sentinel）一词源于站岗或守望的概念，可用于不同的环境与背景［2］，可以是被故意设置的某个标识，如经典的“旷工金丝雀”（miner's canary），用金丝雀测试矿井中一氧化碳气体含量；也可以是一种能被观察到的现象，如西尼罗河病毒暴发前乌鸦死亡现象；或者是简单设置的一些场所，这些场所具有较高的检测水平，并能对可能的事件进行有效的报告。将哨兵监测活动（sentinel surveillance）集中在某个特定的亚群体上可有效提高监测活动的效率、降低成本效益比［2］。哨兵医师（sentinel physicians）指能够定期向公共卫生机构通报出现某些特定症状（如流感样疾病）的医生［3］。公共卫生机构通过对这些数据进行分析，对相关人群中传播疾病的风险和病原进行评估，为进一步采取积极措施减少疾病扩散和传播的机会提供可能［4］。传染病的监测应包括持续系统地收集、分析和解释对规划、实施和评估公共卫生实践至关重要的健康数据，并及时将数据传递给相关机构［3］。应将哨群监测（sentinel herd monitoring）和常规监测（routine surveillance）相结合，将哨群监测产生的数据作为预警和警报系统的基础，可防止某些传染病的暴发［5］。

1.2 国外基层医疗卫生机构和家庭医生在哨点监测中的作用 目前，大多数国家面对传染病尤其是突发公共卫生事件时均采取以疾病预防控制中心（CDC）为主体的疾病预防控制体系为核心的垂直管理体系［6］，基层医疗卫生机构和家庭医生在其中发挥着重要的作用。如在英国的垂直管理体系中，社区家庭医生负责疫情的发现、报告、跟踪和诊断治疗［7］。此外还应配备传染病研究工作组、细菌和病毒病原体哨兵监测系统［8-9］。加拿大安大略省的家庭健康团队（FHT）作为一个由医生、护士、社会工作者、药剂师及营养师组成的综合性的跨学科团队，当突发公共卫生事件暴发时，与公共卫生机构合作展开防控工作。2009年H1N1暴发时，FHT与公共卫生机构合作，在基层医疗卫生机构设置流感评估中心（FAC），代替急诊科对出现H1N1症状的患者进行管理，以实现疫情监测、减少疾病传播、提供连续性服务及加强沟通的作用［10］。FAC主要负责对患者进行评估、治疗，必要时提供抗病毒药物并提出随访建议。对于症状严重的患者，FAC负责将其转诊至上级医院急诊科。而公共卫生机构作为合作方负责提供传染性疾病防控指南、资金支持、抗病毒药物、临床诊疗指南，增派护理人员，并安排与公众进行沟通。在美国，为了增强基层医疗卫生机构应对人为或自然灾害的能力，纽约州社区卫生保健协会与基层医疗发展机构于2009年H1N1流行高峰期间成立基层医疗应急准备网络（PCEPN）。PCEPN为基层医疗卫生机构提供技术支持，并且通过其努力，将基层医疗卫生机构纳入全市疫情防控计划中，为疾病的控制起到了重大作用［11］。留尼汪岛从1996年开始建立传染病监测网络，以家庭医生哨兵网络为基础，依靠积极的医疗保健专业人员每周为区域健康监测提供必要的数据，由印度洋区域公共卫生监督研究所（法语简称OI Cire）进行组织与协调［12］。目的是识别和监测流感、胃肠炎、水痘、流感病毒的暴发，还可以监测其他可能出现流行的疾病。该网络在传染病暴发期间在流行病学监测的贡献、反应能力和可靠性上已经得到了充分的证明，是留尼汪岛传染病监测的重要工具。为保证监测网络工作的有效性和时效性，Cire的流行病学家收集、处理和解释家庭医生上报的数据，回答哨兵医生的问题，定期组织专题流行病学会议给予家庭医生定期反馈、促进相互交流。

1.3 哨点监测在我国的应用与作用 目前，我国哨点监测已经应用于艾滋病［13-15］、急性呼吸道传染病的病原检测［16］、流行性感冒［17］等，此外在食源性疾病［18-20］、伤害事件［21］、药品不良反应监测［22］等工作中也有较丰富的应用经验。

以艾滋病哨点监测系统为例，中国CDC、性病艾滋病预防控制中心于2009年发布《全国艾滋病哨点监测实施方案（试行）》，对原有国家级艾滋病哨点和综合监测点进行调整和整合，建立全国艾滋病哨点监测系统［23］。根据当地艾滋病的流行强度、相关因素、流行状况和防治工作需要，按行政区域以县（市、区）为单位在机构或社区中设置监测哨点。分为一般人群监测哨点、高危人群和重点人群监测哨点，并要求负责监测哨点的工作单位具有一定的艾滋病监测工作基础，能承担并持续完成监测任务。与其他传染病不同的是，艾滋病的哨点监测需在固定地点、固定时间连续收集特定人群中艾滋病病毒感染状况、行为特征及相关信息。这些监测系统和网络多以具有一定辐射能力的医院为基础，针对特定的监测目标事件开展主动的监测工作，在收集目标事件信息、了解相应事件的发病特征和流行趋势、提高早期识别预警与防控能力等方面扮演着非常重要的角色，同时具有耗费低、效率高的特点。

1.4 国内基层医疗卫生机构与发热哨点诊室建设 根据2020年更新的《中华人民共和国传染病防治法》，城市社区和农村基层医疗卫生机构在疾病预防控制机构的指导下，承担城市社区、农村基层相应的传染病防治工作［24］。社区发生疫情的报告、传染病的分类管理、疾病预防、追踪调查、上门消毒、健康教育、传染病的转诊等各个环节均离不开包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院在内的基层医疗卫生机构［25］。

2020年4月，中共上海市委、上海市人民政府《关于完善重大疫情防控体制机制健全公共卫生应急管理体系的若干意见》提出，要积极推进分层级、分区域应急医疗救治体系建设，完善救治网络，形成由“市级定点医院-市级诊治中心-区域诊治中心-区级诊治中心-社区卫生服务中心等其他医疗机构”构成的应急医疗救治体系，强化社区预检分诊、隔离观察、协同转运、应急处置等功能。同时按照“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的要求，以新发突发传染病、食源性疾病、不明原因疾病为重点，完善发热、肠道门诊等监测哨点布局，优化症候群、疾病、危险因素和事件监测系统，推进在线实时监测监控［26］。随后，上海、北京、四川、山东等多个省市相继发布相关文件，要求基层医疗卫生机构设置发热哨点诊室，并对发热哨点诊室建设标准、职能定位等做出了明确的要求。2020年12月，国务院联防联控机制综合组印发《关于加强基层医疗卫生机构发热诊室设置的通知》（联防联控机制综发〔2020〕267号），要求结合各地传染病防控和群众实际医疗需求，在有条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心设置发热诊室，所有基层医疗卫生机构均应严格落实预检分诊并实现“哨点”功能［27］。鉴于目前国内基层医疗卫生机构的现状和需求，发热哨点诊室在一定地区、一定时期内仍将普遍存在，其设置标准略低于发热诊室，职能也略有不同。

2 发热哨点诊室的设置与功能

2.1 意义 基层医疗卫生机构作为居民就诊的第一接触点，最有可能接触到第一个或第一批传染病患者。国家卫生健康委于2020年6月发布《关于发挥医疗机构哨点作用做好常态化疫情防控工作的通知》（联防联控机制综发〔2020〕186号）明确指出，充分发挥医疗机构“哨点”作用，可有效落实“四早”要求，实现及时发现、快速处理、精准管控和有效救治的目的。在公共卫生事件中，发热哨点诊室一方面可将发热患者与其他患者分开，对发热患者进行登记和流行病学调查，必要时引导其到上级医院发热门诊进一步检查治疗，进而避免交叉感染、保护健康人群；另一方面可将防线前移，早期发现症状不明显的患者，积极采取干预措施，从而有利于疫情的控制，同时在基层医疗卫生机构设置哨点诊室还有助于疏解重大公共卫生事件发生时大医院的就医压力。

2.2 承担职能 国外设置在基本医疗保健体系中的哨点诊室或哨点医生大多承担对不能明确病因、不能完全除外或疑似患者的流行病学调查与登记、病情评估与观察功能，部分在必要时承担一定的治疗职能，包括提供抗病毒药物、提出随访建议，症状严重的患者则负责转诊至上级医院，以实现疫情监测、减少疾病传播、提供连续性服务及加强沟通的作用［7，10，12］。

根据国内大多数省市对建设在基层医疗卫生机构的发热哨点诊室的建设规范，发热哨点诊室面对日常来社区就诊≥37 ℃的发热患者，需进行包括登记、分诊、治疗、隔离和转诊等和诊疗、管理相关的任务，其中有明确发热病因的患者可在基层医疗卫生机构内部进行诊治，原因不明的发热或超出社区诊疗能力的患者则转诊到指定的上级医疗机构发热门诊进行诊治。传染病疫情发生时开展对不明原因发热人员的排查、登记、管理、流行病学调查、隔离、转诊和消毒等任务。《关于加强基层医疗卫生机构发热诊室设置的通知》［27］同时要求基层医疗机构对全部发热患者进行核酸检测和血常规检查，不具备检测能力的需通过与其他医疗机构或第三方检测机构合作的方式为发热患者提供检测服务。基层医疗卫生机构发热哨点诊室与发热诊室的建立，标志着国内在传染病防控上已经形成市级医疗机构、区域医疗中心和社区医院的三级联动，建立、健全了区域性的发热监测网络。

2.3 设置标准 上海市卫生健康委率先发布发热哨点诊室设置要求相关文件（沪卫医〔2020〕017号），2020年5月医政医管局发布《关于推广上海市发热门诊建设管理工作经验的通知》（联防联控机制医疗发〔2020〕225号），随后，北京、成都等多个地区陆续发布社区卫生服务中心发热哨点诊室建设标准，综合各地区相关文件要求，结合国内外现状，发热哨点诊室设置的最低标准应包括建设布局、软件和硬件配置等以下内容。

2.3.1 建设布局 发热哨点诊室应设在社区卫生服务中心相对独立的区域，通风良好，有独立设置的空调或通风系统。发热哨点诊室的出入口应与普通门急诊分设，并设置明显的标识，由此避免发热患者与其他患者相交叉。在隔离留观区域、功能用房上，鉴于基层医疗卫生系统的条件，目前多数文件并没有强制的要求，只是建议有条件的社区卫生服务中心增加候诊区、治疗室、卫生间、药房、检验室等。在发热哨点诊室的布局上，大多数文件均要求基层医疗卫生机构的发热哨点诊室尽量按照传染病门诊“三区两通道”进行划分，按照便于严格消毒、隔离、防护、抢救的原则合理布局，设置三区，即清洁区、污染区和半污染区，两通道，即医务人员通道和患者通道。

2.3.2 硬件配置 发热哨点诊室的硬件配置主要包括设施设备和标志标识两方面，其中必备的设施设备包括诊疗台（医患间距离需≥1 m）、诊疗椅、电脑、打印机、电话等办公设备，听诊器、血压计、体温计、二级防护用具等诊疗检查设备，以及医疗废弃物桶、紫外线灯、消毒喷雾设备等。有条件的基层医疗卫生机构可适当配备宣传栏、诊间支付系统、心电图机、应急抢救设备和药品、移动式X线机、对讲系统、摄像监控系统等。发热哨点诊室应配备至少1名有一定临床经验的高年资医师和1名护理人员，所有人员包括清洁人员等均必须接受传染病诊疗培训并考核通过。基层医疗卫生机构应成立以分管主任为组长、包括相关行政科室的发热哨点诊室的工作小组，并建立与上级医疗机构发热门诊的互动、转诊机制。

2.3.3 软件配置 发热哨点诊室应严格按照国家及地区相关规范和标准制定适合本单位发热哨点诊室的管理制度和各项工作制度和流程，包括发热哨点诊室工作制度、岗位职责、消毒隔离制度、诊室就诊流程、患者登记制度、转诊制度、就诊须知等，并要求将所有制度统一上墙进行公示。严格按照相关卫生法规、规范和标准的要求进行诊室及相关区域的环境、空调通风系统等设施设备的消毒及医疗废弃物的处理。

2.4 与基层医疗卫生机构发热诊室设置上的区别 《关于加强基层医疗卫生机构发热诊室设置的通知》［27］指出，有条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心需设置发热诊室。与哨点诊室不同的是，文件中明确要求发热诊室设置符合“三区两通道”的要求，同时选用独立空调，设置独立或临时隔离留观（室）区域，为发热患者设置独立卫生间，并配备包括办公设备、诊疗设备、防护设备及消毒设备在内的设施设备。

3 基层医疗卫生机构设置发热哨点诊室的问题

3.1 社区卫生应急体系与机制不完善 国内对社区突发公共卫生事件应急能力研究起步较晚，多集中于预案建设等领域。部分学者认为我国社区卫生应急体系存在医务人员防范观念不足、缺乏实战考验、应对突发公共卫生事件乏力、专业人才匮乏、人员素质有待提高等问题，导致基层医疗卫生机构在处理突发公共卫生事件时存在诸多不足［28］。另外，与国外比较完善的社区应急体系相比，由于全科医疗在我国仍处于起步阶段，社区卫生服务发展的时间不长，尚未形成完善的突发公共卫生事件应急机制［29］。与此同时，在重大公共卫生事件的防控中，以社区基层组织为核心来构建社区疫情防控的基层治理共同体，需要以政府为主体，充分调动和发挥社会力量的协同作用，才能形成社会协同治理的工作局面［30］，因此，发热哨点诊室的工作也必然涉及大量的组织协调沟通工作及较强的社区动员能力。

3.2 基层医疗卫生机构与医务人员院感防控和传染病防控能力不足 以院感防控为例，基层医疗卫生机构的院感工作仍需进一步夯实基础，加强临床医务人员的医院感染防控知识培训，提高医院感染监测信息化水平，加强院感质控体系建设，加大基层医疗机构质控力度。赵烁等［31］为了解我国基层医疗卫生机构医院感染管理现状及存在的问题，通过网络问卷调查法对社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院感染管理情况进行分析，共479所基层医疗卫生机构进入分析，覆盖我国29个省（自治区、直辖市），结果发现89.35%建立了医院感染管理体系，93.53%开展院内医院感染管理培训，但只有58.87%的机构开展医院感染监测，而手卫生培训、医疗废物管理等工作均未做到全覆盖，有36.74%的机构并不了解院感质控中心的工作。在传染病防控上，基层医疗卫生机构也存在诸多问题，如防控制度落实不到位、人员不足、职责不清、硬件设置设备不到位、传染病知识欠缺、防控措施流于形式等［32］，也在一定程度上增加了传染病的传播风险。

3.3 信息系统建设和功能有待进一步完善 从2003年严重急性呼吸综合征（SARS）之后，CDC已建成对法定传染性疾病的实时网络监测系统，包含从乡镇到国家的五级网络传染病监测报告体系及从地市到国家的三级网络平台，构成了中国疾病预防控制及公共卫生信息系统国家网络的重要组成部分。全国范围内几乎所有卫生/医疗机构都可实时将检测到的传染病个案上报到国家CDC数据库，也可随时访问中心数据库以方便地获得信息，使得对可能的疫情暴发的及时预警成为可能。与此同时，基层医疗卫生机构的传染病报告功能多数仍处于发展阶段，在关键环节和细节仍需进一步完善提高。李媛等［33］采取现场调查或电话调查等方法了解江苏省不同级别医疗机构医院信息系统（HIS）建设及传染病报告相关功能设置情况，发现高级别医疗机构HIS传染病报告相关功能实现情况优于低级别医疗机构，乡镇级医疗机构的门诊和住院部有HIS传染病提示功能的分别仅占19.81%和9.96%。饶超等［34］对北京市密云区社区卫生服务中心进行传染病防控能力现状调查发现，被调查的19家社区卫生服务中心均已实现网络化管理，但只有9家与上级单位有网络联接。

4 关于基层医疗卫生机构设置发热哨点诊室的建议与思考

4.1 加强应急体系建设，完善相关制度和法规，使发热哨点诊室工作系统化、规范化 目前我国突发公共卫生事件应急管理由“中央-省-地市-区县”四级疾病控制与预防工作网络组成，基层以乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室/社区卫生服务站为基础。社区防控和基层医疗卫生机构在国内公共卫生事件应急体系中一直具有重要的作用，但既往基层医疗卫生机构在传染病防控尤其是重大突发公共卫生事件中的作用并不突出，因此在机构管理、工作流程、人员能力等各方面均存在诸多问题。

目前多个省出台了基层医疗卫生机构发热哨点诊室建设规范，但进一步运行和保障机制、考核机制等尚未完善，缺乏具有持久性的支持与保障措施，缺乏适合基层医疗卫生机构的相关制度、法规和工作流程，需围绕相关制度和法规、工作流程、工作规范等进行完善与建设，使之适应基层医疗卫生机构的工作环境和工作特点，用制度和规范来保障发热哨点诊室工作在基层医疗卫生机构的顺利开展，进一步筑牢应急体系中的“网底”。各级卫生行政管理部门要制定并提供相关的保障措施，在人员编制、职业发展途径上为参与发热哨点诊室建设提供人员保障，从绩效考核与绩效分配上提供支持，进一步加大在发热哨点诊室建设上的投入，为发热哨点诊室的基本设备设施、相关防疫物资等硬件的配备提供保障。为减少基层医疗卫生机构与疾病预防控制部门的隔绝，还需在二者之间建立有效的伙伴关系，健全完善基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构密切协作的工作机制，搭建信息互通共享的业务支撑平台，探索建立机构间人员培训交流机制。

4.2 加强培训与督导，切实提高基层医疗卫生机构和工作人员防控能力 现阶段，国内外大多数基层医疗卫生机构尚未形成完善的应对突发公共卫生事件的机制，医务人员中系统接受过应对突发公共卫生事件正规培训者不足，缺乏应对能力和防范意识，医院感染防护上也存在误区［35］，进而给社区患者和家庭医生自身带来伤害，也增加了疾病传播的风险。上级医疗机构及疾病预防控制机构应加强对所有基层管理人员、医务人员及清洁后勤人员等在内的全员培训，并定期开展应急演练，提高其对突发公共卫生事件的预警敏感性及应急处理能力，从而在事件发生前或发生过程中能够采取措施及时报告和应对。

基层医疗卫生机构要定期全方位、全覆盖地开展自查自纠，地方卫生行政管理部门应认真梳理本辖区内的所有基层医疗卫生机构在传染病防控和发热哨点诊室建设中存在的问题和不足，调度区域内管理机构的力量，建立督导检查小分队，对基层医疗卫生机构的发热哨点诊室建设与运行、关键岗位落实情况进行全面细致的督导检查，及时发现问题、及时反馈、及时指导、及时进行整改。

4.3 加强信息网络建设，顺畅与相关机构的联系工具与联系机制 便捷通畅的信息网络是传染病防控中的重要环节，需要建立发热哨点诊室与CDC之间的信息通道，当发现疑似患者或确诊患者时能及时准确地上报，CDC也可通过该信息网络对发热哨点诊室的医务人员提供传染病的防控指南及培训等工作。在传染病疫情上报系统设计上，应注意及时性和完整性两大原则，对系统进行详细解释说明并提供适当的指示帮助是整合有效报告制度的重要环节［36］。研究证明，对上报信息进行反馈和互动可有效提高医务人员对报告系统的依从性，需定期向医务人员反馈其上报信息的有用性并开展必要的培训［37］。

另一方面，应建立发热哨点诊室与上级医疗机构的信息网络，发热哨点诊室负责收集就诊发热患者的健康档案，在与上级医疗机构进行双向转诊过程中，用于传送和接收患者的相关诊疗信息。此外，还应建立发热哨点诊室与社区街道、居委会、相关行政管理部门之间的信息网络，特别是当传染病防治呈现常态化之后，发热哨点诊室通过信息网络加强与社区联系，长期向社区居民提供防控指导、健康教育、健康咨询等工作，从而有利于群防群控机制作用的发挥。

综上所述，在基层医疗卫生机构设置发热哨点诊室，有利于实现突发公共卫生事件的“早发现、早诊断、早隔离和及时上报”，从而控制疫情进展。应通过体制机制建设、培训与督导、信息化建设等多种措施，规范建设发热哨点诊室并持续性运行管理，能使其真正发挥职能，切实提高基层医疗卫生机构和工作人员防控能力。

作者贡献:马力负责文章的构思与设计、论文的修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；刘艳丽负责文献/资料收集与整理；任依撰写论文。

本文无利益冲突。