社区慢性阻塞性肺疾病患者运动能力及预后评估方法研究

李海燕，杨汀，姚反修，刘红

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种好发于老年人并易导致器官衰竭的慢性气道疾病［1］，到2020年其导致患者死亡率将居全球第三位。慢性气道疾病，尤其是COPD，是一个多器官系统疾病［2］，对于全身各系统的影响已经被越来越多地认识，并给社会带来了巨大的社会和经济负担［3］，症状可以表现在除了肺以外的其他器官［4-5］，并且可导致COPD患者运动能力降低［6］。运动能力与死亡率相关，并可以客观地反映肺及各器官的整体功能，即使对于运动能力较低的健康人也是如此［7-8］。6 min步行试验（6MWT）已经被证明对于评估运动能力有临床意义［9-10］。简易躯体能力测试试验（SPPB）与患者的跌倒风险相关，可反映患者的平衡能力［11］，并且SPPB是一种对COPD有良好预后价值的评估工具［12］，是常用的测试工具［13］。总之，二者与COPD患者的预后密切相关，均是呼吸康复训练前的主要评估指标。6MWT虽然操作简单但其耗时较长，不利于基层操作及推广，SPPB试验操作相对繁琐，因此很多学者试图寻找其他简单、易操作的方法来评估COPD患者的运动能力［14］。目前应用较为广泛的评估COPD严重程度的主要是改良英国医学研究学会呼吸困难指数（mMRC）分级，并且已经被证实其与其他健康状况衡量标准有很好的相关性［15］，并且其操作相对简便，但其与COPD患者运动能力及预后的相关性尚不可知，本研究旨在通过分析6 min步行距离（6MWD）、SPPB与mMRC分级的相关性，探讨可以在社区评估COPD患者运动能力及预后的简便准确的方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为了评估COPD稳定期患者mMRC分级与6MWT、SPPB之间的关系，从中日友好医院2018年1月—2019年12月就诊的COPD稳定期患者中挑选行mMRC分级、6MWT和SPPB检查的100例患者。纳入标准：（1）依据COPD诊断标准，即吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼吸容积比用力肺活量（FEV1/FVC）小于70%，年龄50～80岁，COPD的诊断和严重程度分级依据2020版GOLD COPD指南［16］；（2）所有患者均处于稳定期。排除标准：（1）近1个月存在不稳定型心绞痛或心肌梗死；（2）静息心率 ＞120次 /min；（3）收缩压 ＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压＞100 mm Hg；（4）有恶性心律失常/严重瓣膜病、关节和精神疾病、心肝肾功能不全者；（5）年老体弱或极度肥胖。入组患者100例，其中男78例，女22例；年龄50～60岁22例，61～70岁42例，71～80岁36例，平均年龄（67.1±8.7）岁。本研究已获得中日友好医院伦理委员会审批同意，所有研究对象均已签署知情同意书。

1.2 检测指标及方法 （1）SPPB：依据国际老年人工作小组标准进行，主要评估老年人的衰弱水平。①4 m步速测试（4mgs）：用胶带在临床评估室内平坦的无障碍路线上标出4 m。开始测试之前，参与者观看步行演示。参赛者的位置为脚趾刚刚接触起跑线。计时从参与者第一次开始移动开始，当参与者的第一只脚完全越过4 m线时停止。计时低于4.8 s被认为功能没有损伤。②5次坐站测试（5STS）：测量完成5个重复坐立动作所需的时间。所有坐立动作均在无扶手的椅子上进行，高度43 cm，深度47.5 cm。计时从受试者背部离开靠背开始，当背部第五次接触靠背时停止。计时低于11.2 s被认为没有损伤。③站立平衡测量：要求参与者保持并排、半排和串联站立3种姿势，每种姿势持续10 s。得分范围为0～4分。如果患者在研究前4个月内有不稳定的心脏状况、认知恶化或行走能力受限，则将其排除在外。（2）6MWT：在平坦、笔直的室内30 m步行道上进行，由训练有素的医院工作人员按照美国胸科学会（ATS）指南进行监督［17］。（3）mMRC分级：由患者按呼吸困难量表进行自我评估，并被分为A、B、C、D组，由于A、B、C、D组的分级标准以mMRC=2分为分界点，因此将患者分为mMRC评分＜2分和mMRC≥2分进行研究。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件处理数据。计量资料符合正态分布者以（±s）表示，不符合正态分布者以中位数（第1四分位数，第3四分位数）〔M（P25，P75）〕表示。各指标间相关性采用Spearman秩相关分析，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析mMRC分级对6MWD的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 6MWD与mMRC分级的相关性分析 100例COPD患者6MWD为417.50（313.25，489.75）m，mMRC＜2分者48例，mMRC≥2分者52例。Spearman秩相关性分析结果显示，6MWD与mMRC分级呈负相关（rs=-0.431，P=0.002）。

2.2 COPD患者mMRC分级预测6MWD的ROC曲线将6MWD按mMRC分级进行分组（分为mMRC＜2分和mMRC≥2分），将mMRC分组作为检验变量进行ROC分析，选择约登指数最大的截断点对应的界值作为筛选6MWD的预测界值，mMRC分组的截断值为483.5 m时的曲线下面积（AUC）最大，为0.749（见图1）。

2.3 SPPB各组与SPPB总分的相关性分析 100例COPD患者中，SPPB＜7分者12例，4mgs测试为1（0，1.5）s，5STS测试为0.5（0，1.5）s，站立平衡为（2±2.25）s；SPPB≥7分者88例，4mgs测试为4（3，4）s，5STS测试为4（3.7，4）s，站立平衡为4（3.8，4）s。COPD患者4mgs测试、5STS测试、站立平衡原始值与SPPB总分进行Spearman秩相关性分析结果显示：SPPB总分与4mgs测试、5STS测试、站立平衡各组间呈正相关（P＜0.001），其中5STS测试相关系数最高（rs=0.751，见表1）。

2.4 6MWD与5STS测试的相关性分析 Spearman秩相关分析结果显示，COPD患者的6MWD与5STS测试数据间呈正相关（rs=0.291，P=0.038）。

3 讨论

图1 COPD患者mMRC分级预测6MWT的ROC曲线Figure 1 ROC curve of mMRC classification in predicting 6MWT in COPD patients in the community

表1 SPPB各组间与SPPB总分之间的相关性分析Table 1 Component item-total correlation analysis of the SPPB in COPD patients in the community

COPD是一种多并发症的慢性气道疾病，既往曾长期以肺功能分级来判断患者的严重程度，后来发现COPD患者症状与肺功能分级不平行［18］，其肺功能与症状、活动能力、生活质量三者间相关性较弱［19］。2017年起GOLD COPD指南建议按患者的症状和严重程度进行治疗。mMRC分级是用于测量呼吸困难程度的自评量表，广泛应用于慢性呼吸系统疾病的流行病学调查及临床研究［20］。我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》也推荐将mMRC分级作为功能性呼吸困难的测评工具［21］。研究发现mMRC分级对于提示COPD的严重程度有着很重要的作用［15］，并且与运动存在一定的关联［22］。mMRC分级通过呼吸困难是否在不该发生的时候出现分为0～1级和是否存在运动限制分为2～4级来量化与呼吸困难相关的残疾［23］。因此本文按mMRC分级分为0～1级和2～4级两组分析mMRC分级与运动耐力是否存在相关性。

呼吸困难和运动受限是COPD稳定期对患者的主要影响，也是康复及治疗的重要指标［24］。呼吸康复可以改善COPD患者的活动耐力及气促和健康水平（证据A）［25］。6MWT是次强度地评估患者运动耐力干预效果的试验，预测价值较高［26］。本研究中mMRC分级与6MWD存在负相关关系且诊断的准确性高，6MWD低于483.5 m时，mMRC评分为0～1分，运动受限明显，呼吸困难对运动的限制较大，可以适时开展呼吸康复训练。mMRC分级评估方法简便且无场地及人员要求，便于操作，可作为基层及社区评估COPD患者病情方便准确的评估方法。

体能训练对于COPD患者有明显的获益，包括平衡和耐力训练［27］。SPPB试验是平衡测试的主要依据，包括站立平衡、4mgs和5STS试验。COPD稳定期患者进行SPPB试验，尤其是5STS和6MWT对于识别是否会成为需要住院治疗的COPD急性加重期（H-AECOPD）患者有着较强的关联性［28］。SPPB试验可以描述从高级功能到下肢功能严重恶化，分数越高表示下肢功能越好［29］。SPPB试验对老年人的预后有很强的提示作用，与日常生活能力、移动能力、残疾及住院率及死亡相关［30-33］。对于COPD患者，SPPB试验得分可以预测患者的残疾率［34］。本研究发现5STS试验与SPPB相关性最好，COPD与6MWD呈正相关，且操作相对简便，也可作为基层及社区评估COPD患者病情方便准确的评估方法。

本文的局限性：本研究未进行进一步的分组，性别和肺功能等因素的影响尚不清楚。mMRC分级与5STS测试均可以成为基层评估COPD患者预后的简便及较准确的操作指标，并可指导呼吸康复的开展及评估。尤其5STS测试可以成为评估COPD患者平衡、活动耐力及预后的一个有效简便的方法。

作者贡献:杨汀负责文章的构思与设计；李海燕负责研究实施与可行性分析、资料整理、统计学处理、结果分析与解释、论文撰写与修订；姚反修、刘红负责文章的审校，并对文章监督管理。

本文无利益冲突。