社区老年人衰弱评估方法的研究进展

董冰茹，顾杰

人口老龄化趋势席卷全球，在对社会、家庭和个人产生重大影响的同时，也让医疗照护体系承受巨大压力［1］。衰弱是与老化相伴随的一种临床综合征，国内大型队列研究结果显示我国社区60岁及以上人群衰弱患病率达6.0%～7.0%［2-4］。既往衰弱被等同于失能、共病和高龄［5-7］。随着研究的深入，学者们发现衰弱具有独特的生物学基础，是一种独立的临床综合征。如今，衰弱被定义为面对应激事件时维持机体内稳状态的能力减弱，并由此继发跌倒、精神异常、失能等不良后果的风险增加［8-9］。通俗地讲就是对应激的易损性增加，即很小的应激事件（如使用新药物、轻微的感染、小手术）便可打破衰弱老年人的内稳状态，并带来超乎预期的严重后果。衰弱的识别是后续干预及管理的前提，如能早期识别衰弱并给予干预，可减少衰弱导致的不良后果［10-11］。目前衰弱的评估方法尚无金标准，本文对常用评估方法［12-26］进行概述（见表1），并按照其来源及特点分为四类。

1 经典方法

1.1 衰弱表型定义（Fried Frailty Phenotype，FFP） FRIED等［12］利用美国心血管健康研究数据进行的FFP研究是衰弱研究领域中的里程碑事件。该研究定义了衰弱表型的标准，即以下5项中具备≥3项：体质量下降、步速减慢、握力下降、体力活动下降、疲乏，并证实FFP对于跌倒、日常生活活动能力下降、住院和死亡都有独立预测价值。因种族差异，FFP 5项评估指标的切点尚无统一标准。2017年亚太衰弱管理指南推荐亚洲人握力下降的切点采用人群最低的20%数值或以男性＜26 kg、女性＜18 kg为标准，但未对步速减慢的切点提出明确参考标准［27］。2017年我国衰弱指南也推荐了FFP标准（见表2）［11］。虽然FFP是目前临床和科研中应用最广泛的工具，如中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）［2-3］和 CHEN 等［28］均使用该方法对我国社区老年人衰弱状况进行了调查，但我国尚缺乏对其跨文化调适的信效度研究；其次，FFP仅为生理层面的评估，未纳入社会、心理、环境等因素，使其评估角度不够全面；再次，步速、握力、体力活动的评估耗时较长且需专业工具，难以实现自我测评，因此，将FFP用于大范围社区筛查存在一定难度。

1.2 衰弱指数（Frailty Index，FI） FI是MITNITSKI等［13］开发的一种累积缺陷模型，指个体不健康测量指标占所有测量指标的比例。具体计算时，将被评估者所具备的缺陷指标数目除以评估的缺陷指标总数即得到FI，然后根据FI的界值来确定是否存在衰弱。选取的变量涵盖症状、体征、实验室指标、躯体功能、多重共病、认知和精神因素等多个维度，但具体变量的选取尚无统一标准，研究者根据研究目的和可供选择的健康指标自行决定，因此变量的数量（30～70个）和界值也各不相同［29-32］，多国学者开发了各自的FI。我国也有多项采用FI进行的衰弱研究［4，33］，如北京老龄化纵向研究（Beijing Longitudinal Study of Aging，BLSA）证实了FI定义的衰弱对社区老年人跌倒、骨折、死亡、阿尔茨海默病具有良好的预测价值［34-35］；如皋长寿及衰老队列研究（Rugao Longevity and Ageing Study，RuLAS）发现FI和FFP在识别衰弱人群的能力上有一定的一致性，而FI比FFP更易在健康人群中识别出高危跌倒或住院者［36-37］；中国老年人健康长寿影响因素研究（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS）发现，由FI定义的衰弱不仅影响死亡率，也影响死亡前生活质量［38-39］。以上研究均从各自角度证实了FI对老年人不良健康结局的预测能力。总体来说，FI应用广泛，评估维度比FFP广，适用于流行病学研究中人群整体健康状况评估和预期寿命的计算。对于社区衰弱筛查来说，若需要重新采集所有缺陷指标，则过于繁琐耗时；若利用信息技术，从社区已有病历资料或健康档案中提取，即eFI技术［40］，则可能增加这一方法在社区应用的可行性。

表1 社区老年人衰弱评估方法的概述与比较Table 1 Summary and comparison of the evaluation methods of frailty in the community-dwelling elderly

表2 衰弱表型定义Table 2 Fried Frailty Phenotype

2 衍生量表

FFP和FI虽是经典方法，但评估步骤相对复杂，FFP需要测量体重、握力、步速进行判断，FI则需采集众多缺陷指标。这使得在大规模人群筛查中负担较大，也不适合老年人自我评估。为简化衰弱评估过程，研究者们开发了众多的衰弱量表，较常用的有以下几种。

2.1 蒂尔堡衰弱指标（Tilburg Frailty Indicator，TFI） TFI是基于整合式模型开发、面向社区老年人的衰弱自评量表［14］。TFI包括A、B两部分，A部分10个条目，不参与计分；B部分15个条目，包括躯体、心理、社会3个维度，得分范围0～15分，≥5分为衰弱，得分越高衰弱程度越重。GOBBENS等［14］的研究显示TFI的重测信度（相关系数γ=0.79）、结构效度（各条目与相应替代性条目的γ为0.19～0.96）和对残疾（AUC=0.86）、医疗利用（AUC=0.61～0.85）的预测效度良好。我国学者对TFI进行了汉化和信效度检验，但部分研究存在样本代表性不足、未采用外在效标检验结构效度、未评估最适界值等问题，且研究对象多为住院患者，结果可能不适用于社区老年人［41-42］。相较之下，DONG等［15］的研究则对社区全科医生更具参考价值，其结果显示汉化TFI（见表3）的内部一致性（Cronbach'sα=0.71）、重测信度（γ=0.88）、效标效度（以FFP为效标，AUC=0.87）良好，聚合效度一般（各条目与相应替代性条目的Kappa一致性系数为0.12～0.46），不同于英文原版以5分为最佳界值，建议界值取4分，考虑为各国老年人对当前健康问题影响生活程度的观念不同所致。综上，TFI是一个简便、综合的自评量表，更符合生物-心理-社会医学模式的转变，可用于衰弱筛查。

表3 蒂尔堡衰弱指标（B部分）Table 3 Tilburg Frailty Indicator（Part B）

2.2 格罗宁根衰弱指标（Groningen Frailty Indicator，GFI）GFI结构与TFI相似，由4个维度的15个自评条目组成，分别为躯体纬度、认知纬度、社会纬度、心理纬度［16］。得分范围0～15分，≥4分为衰弱，得分越高衰弱程度越重。在国外，GFI已被证实有较高的内部一致性信度（Cronbach'sα=0.73）和聚合效度（与TFI的相关系数γ为0.87）［43-44］。相玮［45］以养老机构中老年人为对象的研究显示汉化GFI（见表4）的Cronbach'sα为 0.712，重测信度系数为0.939，内容效度指数为0.966，以FFP为效标时AUC=0.823，最佳界值为4，对死亡的预测效能高于FFP（AUC：0.780 比 0.703），证明其信效度良好；TIAN等［17］在济南市1 230名社区老年人的研究中，97.7%的人完成了所有项目，内部一致性可接受（Cronbach'sα=0.64）、重测信度良好（ICC=0.87）、效标效度高（以FI为效标，AUC=0.84）。可见，GFI简单的自评方式适用于社区衰弱筛查，且有较好的信效度。但TIAN等的研究建议汉化GFI最佳界值为3分，不同于英文版的4分，考虑为中国老年人对健康问题报告程度的观念不同于国外所致。因此，与TFI相似，在我国应用时是否需要调整界值，还有待进一步研究。

表4 格罗宁根衰弱指标Table 4 Groningen Frailty Indicator

2.3 衰弱量表（FRAIL） FRAIL由国际营养协会专家在FFP和FI的基础上提出，包括疲劳、耐力下降、行走受限、多病共存、体质量减轻5项，具备3项及以上为衰弱［18］。国外大型队列研究证实FRAIL对死亡（HR＞1）和日常活动障碍（OR＞1）有良好的预测效度［46］。我国的研究中，香港男性与女性骨质疏松队列显示，FRAIL预测反复跌倒的能力比FFP 更强（AUC：男性 0.64 比 0.63，女性 0.61 比 0.57）［47］；WOO等［48］将FRAIL用于香港社区衰弱筛查，证实了其在社区中的可行性，并发现FRAIL与FFP和FI一样，能有效预测老年人死亡和身体功能限制［49］；DONG等［19］在济南社区老年人中使用汉化FRAIL的重测信度（ICC=0.708）、聚合效度（各条目与相应替代性条目的Kappa系数为0.209～0.401）、效标效度（以FFP为效标，AUC=0.91）良好，但内部一致性差（Kuder-Richardson 20=0.485），可能与5个项目间相关性差且均为二分类项有关。可见，FRAIL量表简单易操作，预测效度强，适合全科医生进行快速衰弱筛查及临床评估。2017年我国衰弱指南中推荐的FRAIL条目［11］见表5。

2.4 衰弱综合评估工具（Comprehensive Frailty Assessment Instrument，CFAI） DE WITTE等［20］在整合式模型基础上，首次将环境因素纳入衰弱评估，开发了CFAI。这是一个简短的自我报告筛查工具，可供卫生专业人员、老年人本身或其照护者使用。CFAI由身体、心理、社会、环境4个维度构成（其中心理维度分为心情、情感两部分，社会维度分为社会关系、社会支持两部分），共23个条目，总分20～97分，得分越高说明越衰弱。国外大样本研究已证实CFAI是一个能有效检测社区老年人衰弱的工具［20］。我国王坤等［50］的研究显示汉化版CFAI（见表6）的内部一致性（Cronbach'sα=0.837）、重测信度（γ=0.789）、效标效度（以世界卫生组织与健康有关生存质量测定量表为效标，γ=-0.764）及结构效度（累积方差贡献率为64.05%）良好，在内容、格式语义上达到与原量表的对等性（内容效度指数为0.782）。 QIAO等［21］的研究显示探索性因子分析中，社会支持部分（条目16～18）的因子载荷＜0.4，将此部分删除后，剩余5个部分组成的新量表结构效度良好（累积方差贡献率为53.8%），内部一致性（Cronbach'sα=0.70）、重测信度（ICC=0.90）及效标效度（以FI为效标，AUC=0.80）良好，最佳界值为39分（灵敏度为65.31%，特异度为81.19%）。汉化版CFAI的社会支持部分在国内外研究中的差异可能为国内外社区老年人对寻求社会支持的观念不同所致，是否适用于中国老年人有待进一步研究探索。

表5 衰弱量表Table 5 The Frail Scale

3 简易测量方法

3.1 起立-行走试验（timed up-and-go test，TUGT） 是评估活动功能的常用方法。其要求受试者首先从原先就座的一把标准高度的椅子（带有扶手，坐高46 cm）上站起，按平时速度行走3 m，随后转身，返回椅子处再坐下。通常以＞10 s为衰弱的判断标准［22］。这一试验需完成起立、坐下、行走和转身等一系列动作，故而涉及步速、力量、平衡及认知等多个方面。TUGT被证明与整体健康状况下降、失能和跌倒相关［51-53］。

3.2 步速 步速本身就是FFP中的一项指标，研究显示步速是衰弱及其结局的独立预测指标［23］。步速的测量相对简单，在得到指令后从站立位开始以平时步速前行，到达终点后停止计时。但在行走距离上各研究相差较大，为2.43 m至6 m不等，大多根据性别和身高对步速进行调整，因此切点也各不相同。有研究提示步速＜1.0 m/s与衰弱、失能、住院、生存时间缩短相关［54］，但更多的学者建议将切点放在 0.8 m/s［55-56］。

3.3 握力 握力也是FFP中的一项指标，需使用握力计测量。测量时选择优势手，所得数值需经性别和BMI调整。国外研究中的握力降低切点如下：男性，BMI≤24 kg/m2，握力 ＜18.5 kg；24 kg/m2＜BMI≤ 28 kg/m2，握力 ＜20 kg；BMI＞28 kg/m2，握力 ＜22 kg。女性，BMI≤ 29 kg/m2，握力 ＜11 kg；BMI＞29 kg/m2，握力 ＜22 kg［24］。握力降低与不良事件和失能相关，提示年龄相关的肌肉质量和力量丢失可能是失能的原因或结果［57-58］。

以上测量评估工具能否单独作为衰弱评估的标准，不同研究的结论并不一致。LEE等［59］的研究提示单独使用步速或握力诊断衰弱有较好的灵敏度和特异度，但若将两者联合准确性将更高；但CLEGG等［60］的系统综述显示步速或TUGT单独诊断衰弱有很高的敏感度，但特异度均不高，容易导致假阳性结果，故均不适宜单独诊断衰弱。AUYEUNG等［61］的研究显示步速或握力单独诊断衰弱时的灵敏度和特异度均令人满意，并建议老年男性的步速切点为0.9 m/s，握力切点为28 kg，老年女性的步速切点为0.8 m/s，握力切点为18 kg。因此，以上工具的准确性及适用于我国人群的切点尚需进一步研究验证。

4 其他

ROLFSON等［25］开发了埃德蒙顿衰弱量表（Edmonton Frailty Scale，EFS），其包括认知能力、一般健康状态、功能独立性、社会支持、药物使用、营养、情绪、控制力和功能表现9个维度，共11个条目，其中含画钟试验和起立-行走试验2项客观测试，其余为问卷调查。总分0～17分，≥6分为衰弱，分数越高衰弱程度越高［25］。从结构来看，EFS不仅有前文第二部分的主观量表评估，也有第三部分的客观测量评估，评估维度较为全面，因此是一种较为完善的评估方法。ROLFSON等［25］的研究证明EFS有效、可信，且不需要具备老年医学的专业知识就可以进行。澳大利亚、英国等多个国家研究者通过横向或纵向研究对其信效度进行检测，结果均显示EFS有很好的信效度［62-63］。目前我国仅有杨柳等［26］进行了跨文化调适，虽然结果显示其汉化EFS的内部一致性（Cronbach'sα=0.78）、结构效度（累积方差贡献率为54.16%）良好，实际应用时具有可行性［64］，但该研究采用便利抽样，样本量较小，存在一定局限性（见表7）。EFS简便易评，实用性强，非老年专科医生亦可用，可用于社区门诊等不同的健康照顾场所，但有待大样本研究进一步验证其信效度。

表6 衰弱综合评估工具Table 6 Comprehensive Frailty Assessment Instrument

5 结论

衰弱虽是近二十年来才被逐步认识，但由于其较高的患病率和对健康的重大影响，已经成为关注的热点。衰弱并不像许多疾病那样有明显的不适或症状，故需医生仔细观察、充分评估方能发现。社区老年人群是基层医疗服务的主要对象，全科医生提供的连续性照顾是其最具可及性的医疗资源，这些特点使得全科医生成为老年人衰弱筛查、识别、管理和干预的主要实施者［9］。不仅如此，许多衰弱相关的研究也是由全科医生实施的，许多的研究又反过来证明了全科医生在老年人衰弱管理中的重要角色［65-66］。但是对所有老年人在初级卫生保健中进行全面的老年评估需要投入大量的时间和人力资源，是不切实际的，因此建议全科医生在繁忙的临床实践中使用简短的衰弱筛查工具，如果异常，再进行全面的衰弱评估，以确定哪些人可以从评估中获得最大利益，并有效地利用医疗资源。建议将FFP、TFI、GFI、FRAIL、CFAI、步速、握力、TUGT作为社区门诊衰弱筛查方法，其中TFI、GFI、CFAI可用于老年人自评；另外，可将EFS、FI用于综合评估，其中FI还可用于流行病学研究中反映老年人的生物学年龄［27］。

表7 埃德蒙顿衰弱量表Table 7 Edmonton Frailty Scale

目前我国对衰弱评估工具的研究集中在风险预测能力上，跨文化信度、效度等方面却很少受到关注，而且由于缺乏多中心、大样本量研究的支持，一些汉化的量表信效度有待进一步研究证明。建议今后可进行多中心的大样本研究验证。衰弱领域仍有很多未解决的问题，除了衰弱识别工具的准确性，有关衰弱发生的原因、可能的病理生理机制、合理的干预措施及干预后是否能够获益也都是值得深入研究的方向。同时，衰弱与各种疾病的关系及相互影响，例如衰弱与糖尿病、衰弱与肌少症、衰弱与阿尔茨海默病，都是值得研究的方向。

作者贡献:董冰茹、顾杰负责文章的构思与设计、文献/资料收集与整理、论文撰写及中英文修订；顾杰负责文章的可行性分析、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。