区域神经阻滞在乳腺癌术后镇痛中的应用研究进展*

杨勇丽，耿智隆，吴俊东，张强英，杨婉君

（1.宁夏医科大学临床医学院 麻醉学系,宁夏 银川750000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院 麻醉科，甘肃 兰州730050）

截至2018年，全球860 万女性癌症新发患者的24.2%为乳腺癌，其发病率高居第1 位[1]。乳腺癌最常见的治疗方式为手术治疗，乳腺癌改良根治术是现阶段较为常用的一种术式[2]。一般情况下，手术治疗切除范围广，患者术后疼痛较为严重。据统计，25%～60%患者术后会出现手术区域的疼痛[3]，这种疼痛可能与手术导致胸肌或相关筋膜的断裂、伸展或痉挛有关。临床上常使用静脉镇痛药及区域神经阻滞来缓解患者术后疼痛。静脉镇痛药在镇痛同时易导致患者恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。区域神经阻滞被广泛应用于乳腺癌术后镇痛，方式多样且各有其优缺点。常见的区域神经阻滞技术有前锯肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞、胸椎旁神经阻滞、椎板阻滞、胸段硬膜外阻滞、颈段硬膜外阻滞、臂丛神经阻滞、肋间神经阻滞等。本文对区域神经阻滞用于乳腺癌术后镇痛的相关研究进行综述，以期为临床应用提供参考。

1 乳腺区域相关支配神经

成年女性乳腺位于第2～6 肋前方，大部分位于胸大肌前方，少部分位于腹直肌鞘和前锯肌浅面。乳腺的皮肤由锁骨上神经和第2～6 对肋间神经的内侧支及外侧支支配。锁骨上神经起自第3、4 颈神经，支配乳腺上部皮肤的感觉。肋间神经的内侧支支配乳腺内侧皮肤，肋间神经的外侧支支配乳腺外侧皮肤，第4 肋间神经外侧皮支是支配乳头的唯一神经。乳晕是由第3、4 肋间神经前外侧支共同支配。肋间臂神经由臂内侧神经、第2 肋间神经外侧支与第3 肋间神经外侧支汇合而成，其损伤可导致乳腺癌术后疼痛综合征（post mastectomy painsyndrome, PMPS），即乳房切除术或象限切除术后持续3 个月以上的胸部、腋窝或上臂内侧的慢性疼痛的发生。胸长神经起自颈5～7 神经根，支配前锯肌；胸背神经起自臂丛后束，支配背阔肌；胸内侧神经起自颈7～胸1 的内侧束支，支配胸大肌及胸小肌下部；胸外侧神经起自颈5～7 上干前段或侧索，支配胸小肌上部。

2 区域神经阻滞

2.1 前锯肌平面阻滞

前锯肌平面阻滞是将局部麻醉药注入到前锯肌间隙，主要通过阻断胸部肋间神经皮支、胸长神经、胸背神经等以用于镇痛的一种方法。目前主要用于乳腺癌手术、PMPS、开胸手术、肋骨骨折等的术后镇痛[4]。BLANCO 等[5]在2011年首先提出将局部麻醉药注射到胸大肌与胸小肌之间的筋膜平面内，通过阻滞胸内侧神经和胸外侧神经达到镇痛效果。2012年，BLANCO 等[6]在此基础上提出在胸小肌与前锯肌之间注射局部麻醉药以阻滞胸长神经、胸背神经和第3、4、5、6 肋间神经。2013年，BLANCO 等[7]正式提出前锯肌平面阻滞，即在超声引导下，将局部麻醉药注入到前锯肌表面，以阻滞肋间神经的外侧皮支、胸长神经、胸背神经来达到镇痛目的。前锯肌平面阻滞可以缓解胸部手术疼痛，且具有操作简便、副作用少等优点，目前尚无文献报道有关穿刺部位出血、感染、气胸、局部麻醉药中毒等并发症的发生。

目前前锯肌平面阻滞有浅部阻滞（将局部麻醉药注入到前锯肌表面）和深部阻滞（将局部麻醉药注射到前锯肌深面及肋骨边缘）。浅部阻滞在前胸壁感觉阻滞范围更大，持续时间更长，约为深部阻滞的两倍[7]。PIRACHA 却认为[8]，深部阻滞较浅部阻滞在PMPS 中镇痛效果更好。在针对增加容量后局部麻醉药的扩散方向方面，BLACO 等[7]认为增加容量首先会向头侧扩散，而BISWAS 等[9]却认为，当注射量达到40 ml 时，扩散主要是向前而不是向头侧。KUNIGO 等[10]研究指出，对于20 ml 和40 ml 的0.375%罗哌卡因，40 ml 组在头侧方向的感觉阻滞面积大于20 ml 组，但两组第一次补救镇痛时间并无明显差异，因而20 ml 0.375%的罗哌卡因可满足胸部镇痛且更安全。综上可见，前锯肌平面阻滞镇痛效果与阻滞平面和注药量相关，但前锯肌平面阻滞的最佳药物浓度、最佳注射剂量有待进一步研究。前锯肌平面阻滞持续时间尚未明确，但可以肯定的一点是通过在罗哌卡因中加入激素（如地塞米松）或右美托咪定等药物可延长术后镇痛时间，减少术后阿片类药物的使用，有利于患者术后恢复，且这种作用与罗哌卡因剂量呈正相关[11]。

2.2 竖脊肌平面阻滞

竖脊肌平面阻滞是将局部麻醉药注入到竖脊肌与斜方肌间隙或者竖脊肌与菱形肌间隙。目前未有文献明确指出其镇痛机制。一般认为其主要是通过局部麻醉药直接扩散进入胸椎旁间隙，阻滞脊神经背侧支、腹侧支、交通支而产生作用，但CASSAI 认为[12]，竖脊肌平面阻滞还可以通过阻滞臂丛神经达到镇痛目的，但是具体阻滞哪一部分臂丛神经而镇痛，仍未有明确研究。2016年FORERO 首次将竖脊肌平面阻滞用于胸部手术患者的镇痛治疗[13]，现常用于胸外科手术[14]、脊柱外科手术、腹部手术的镇痛，具有创伤小、操作方便、安全可靠等优点，目前鲜有文献明确报道其不良反应。

近期有研究将其用于乳腺癌术后镇痛，并明确指出在患者术后18 h 内无需使用镇痛药物，但在18 h 后仍需要加用镇痛药物来缓解患者手术部位疼痛[15]。UESHIMA 等[16]报道称，竖脊肌平面阻滞单独使用可能不足以实现T2～6前支的充分镇痛，并不能保证乳腺癌手术所需的镇痛。因此，单独使用竖脊肌平面阻滞能否保证乳腺癌手术的充分镇痛，仍需更多的研究来证明。虽然竖脊肌平面阻滞的镇痛机制与椎旁阻滞、椎板阻滞类似，但未有文献明确指出三者镇痛效果的差异，尚需更多研究阐明其镇痛机制、最佳局部麻醉药浓度及剂量、安全性等。

2.3 胸椎旁神经阻滞

胸椎旁神经阻滞是将局部麻醉药注入椎旁间隙，通过阻滞同侧邻近多个节段的躯体及运动神经、交感神经达到镇痛的一种方法。研究指出[17]，在椎旁间隙注入局部麻醉药后，使用核磁共振成像方法观察局部麻醉药分布，得知其主要分布于硬膜外间隙、椎前间隙或对侧。胸椎旁神经阻滞在乳腺癌根治术后有良好的镇痛效果、同时具有抗炎作用，且副反应少，值得推荐[18-19]，但其亦有操作较复杂，对操作者的技术水平要求高，有发生气胸、硬膜外血肿、穿刺失败、全脊麻等[20]风险。研究表明，在有全身麻醉禁忌的患者中，胸椎旁神经阻滞可以单独用于乳腺癌患者的镇痛，但其镇痛效果达不到手术要求，需要复合使用静脉镇痛药[21]。单次实施胸椎旁神经阻滞可适当控制急性疼痛，减少术后阿片类药物的消耗，但对慢性疼痛作用欠佳[22]，因此，为了延长镇痛时间，有研究[23]提出连续胸椎旁神经阻滞，即通过置管，连续注入局部麻醉药以达到持续镇痛的目的，且证实连续胸椎旁神经阻滞不仅有上述作用，还可降低患者术后1年疼痛发生率和疼痛相关的生理和情感功能障碍。MOHTA 等[24]为45 例行乳腺癌改良根治术患者行胸椎旁神经阻滞时指出，在0.5%布比卡因中加入1 μg/kg 右美托咪定，可延长患者的术后镇痛时间，减少术后镇痛药物用量，降低术后疼痛评分、术后恶心呕吐发生率，且未有明显低血压和心动过缓等严重并发症发生。随后，HASSAN 等[25]也证实了该结论。有研究[26]将胸椎旁神经阻滞与锯肌平面神经阻滞相比较，得出超声引导锯肌平面神经阻滞是胸椎旁神经阻滞的一种替代镇痛技术，尽管胸椎旁神经阻滞有更长的镇痛时间。

2.4 椎板阻滞

椎板阻滞是将超声探头置于旁正中矢状面由外向内逐渐移动找到椎板，平面内进针，当穿刺针针尖接触到椎板后注射局部麻醉药。其镇痛的原理可能为通过肋横突上韧带的内侧孔即脊神经背侧支向后穿出支配椎旁肌群的位置到达椎旁间隙或者通过关节旁的疏松结缔组织向前扩散[27]。临床上常将其用于肋骨骨折、乳腺癌术后镇痛。椎板阻滞作为乳腺癌镇痛的一种方式，具有创伤小、操作简便等优点，超声的应用更是减少损伤神经根、气胸等不良反应的发生。在术后24 h 内，椎板阻滞与椎旁神经阻滞镇痛效果无明显差异[28]。但动物实验表明[29]，注射物从椎板阻滞平面向椎旁间隙扩散具有很强的体积依赖性，提示在临床应用中，大容积的局部麻醉药对于实现与椎旁阻滞一致的区域麻醉和镇痛效果至关重要，因而在临床使用具有一定的限制性。

2.5 胸段硬膜外阻滞

胸段硬膜外阻滞即在胸椎3～4 或4～5 棘突间隙内穿刺，到达硬膜外间隙通过留置导管间断注射一定量的局部麻醉药，阻断胸1～5 脊神经，主要用于胸部手术的麻醉和镇痛。曾被认为是乳腺癌镇痛的金标准，因其镇痛效果明确，在临床被广泛应用，又因其广泛阻滞交感神经引起呼吸循环抑制、心动过缓、低血压，全脊麻、硬膜外血肿、截瘫、尿潴留、恶心呕吐等不良反应受到麻醉医生们的质疑。目前临床使用较少。

关于胸段硬膜外阻滞用于术后镇痛使用哪种局部麻醉药效果更优，临床上存在争议，大多数研究认为罗哌卡因起效时间虽然较布比卡因长，但其心脏毒性及神经毒性却远小于布比卡因，因此常用罗哌卡因实施胸段硬膜外阻滞。在罗哌卡因中加入其他药物用于胸段硬膜外阻滞，仍可达到乳腺癌术后镇痛的目的。有研究指出，使用低浓度罗哌卡因混合芬太尼（0.2%罗哌卡因+5 μg/ml芬太尼共10 ml）行胸段硬膜外阻滞，可安全用于乳腺癌术后镇痛且对呼吸循环无明显抑制作用[30]。另有文献报道，使用罗哌卡因-利多卡因合剂（0.5%罗哌卡因+0.67%利多卡因合剂8～12 ml）行胸段硬膜外阻滞，对乳腺癌患者也有良好的镇痛效果[31]。

2.6 颈段硬膜外阻滞

颈段硬膜外阻滞主要用于颈、肩部手术的镇痛，也有文献报道[32]其用于胸部手术镇痛。相较于胸段硬膜外阻滞，颈段硬膜外阻滞具有置管容易、对乳腺癌患者镇痛效果更佳、血流动力学变化较小等优势，但亦有由于间隙狭窄增加损伤脊髓、神经根，呼吸抑制等缺点。使用高浓度局部麻醉药会引起心动过缓、低血压和急性呼吸衰竭等不良反应[33]。然而在呼吸功能正常的患者中，使用低浓度、小容量局部麻醉药行颈段硬膜外阻滞，如果可以控制局部麻醉药在颈段硬膜外腔的扩散，在不使用辅助药物的情况下，对呼吸抑制甚微。一项临床研究[34]指出右旋美托咪定（1 μg/kg）加罗哌卡因组（0.375%）较可乐定（1.5μg/kg）加罗哌卡因组（0.375%）感觉阻滞起效快、镇痛阻滞时间明显延长，但对患者的平均动脉压、心率的影响却没有明显差异。总之，因颈段硬膜外阻滞存在上述缺点，临床现已较少使用。

2.7 臂丛神经阻滞

臂丛神经阻滞主要通过阻滞起自臂丛神经干的胸外侧神经、胸内侧神经、胸背神经、胸长神经等以发挥乳腺癌切除术后的镇痛作用。常用的方法有锁骨下臂丛神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞、肌间沟臂丛神经阻滞。锁骨下臂丛神经阻滞可通过阻滞沿胸壁扩散的肋间神经（肋间臂神经除外）的外侧皮支以用于乳腺镇痛。BIGELEISEN 等[35]指出，内侧入路与外侧入路锁骨下臂丛神经阻滞相比较，10 ml 局部麻醉药肋间臂神经阻滞成功率分别为77%和87%，因而得出结论，外侧入路较内侧入路镇痛效果更优。腋路臂丛神经阻滞因主要阻滞C6～8和T1脊神经，因而在乳腺癌镇痛中效果欠佳。肌间沟臂丛神经阻滞不能用于腋窝镇痛，因为腋窝的感觉神经主要来自肋间臂神经[36]，但可用于乳腺癌的镇痛。除了锁骨下臂丛阻滞外，其余臂丛阻滞不能阻滞供应乳房的肋间神经，因而不足以完全止痛。因此，临床上常采用其他神经阻滞联合臂丛阻滞，用于乳腺癌手术的镇痛。文献显示[37]，肌间沟臂丛阻滞联合胸段硬膜外阻滞可安全用于乳腺癌手术镇痛，且对患者呼吸及循环系统影响较小。

2.8 肋间神经阻滞

肋间神经阻滞是将局部麻醉药注射到肋间神经周围而达到镇痛的目的，其常用于胸科手术、乳腺手术的术后镇痛。超声的发展使肋间神经阻滞效果更确切，大大降低了误穿胸膜、肋间血管等并发症的发生，但因乳腺癌手术创面较大，单根肋间神经阻滞范围达不到术后镇痛要求，常需多根多点阻滞才能取得满意的镇痛效果。与传统的阿片类静脉镇痛相比较，肋间神经阻滞不仅有较好的镇痛效果，且不易出现恶心、呕吐、头晕等不良反应[38]。

3 小结及展望

乳腺癌术后镇痛方式多样，目前以区域阻滞联合静脉镇痛药物使用最多。胸椎旁神经阻滞用于乳腺癌术后患者的镇痛效果明确，超声的应用也使得气胸、硬膜外血肿、误入蛛网膜下腔等并发症发生率明显降低，但操作过程中应仍谨慎。椎板阻滞与椎旁阻滞镇痛效果相近，因椎旁阻滞达到同等镇痛效果所需局部麻醉药的容积大而具有限制性。颈段硬膜外阻滞与胸段硬膜外阻滞因创伤大、副作用多，临床已较少使用。肋间神经阻滞及臂丛神经阻滞因阻滞效果不理想，需要多点注射以满足镇痛效果而较少被使用。前锯肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞为当前最新的区域阻滞方式，虽然已证明在乳腺癌术后镇痛中具有一定的效果，且同时具有操作简单、并发症发生率低等优点，但两者的最佳注射浓度、最佳注射剂量及其安全性仍有待进一步研究。预期区域阻滞在乳腺癌术后镇痛将得到越来越广泛的应用。