经括约肌间入路单孔腔镜辅助taTME保肛术治疗超低位直肠肿瘤的临床观察

左志贵 史壹雄 叶乐驰 项友群 叶昀亮 胡亦汪 杨凯 潘贻飞

自1992年Braun等[1]报道经肛内括约肌切除（ISR）低位吻合术治疗低位直肠癌以来，低位直肠癌保肛不再受肿瘤与肛门距离的限制，而是取决于肛门外括约肌是否被浸润，使低位及超低位直肠癌保肛率大大提高[2]。Yamada等[3]报道1993至1998年低位直肠癌行Miles手术比例为59%；引入ISR手术后，统计1994至2000年Miles手术比例为21%；随着ISR技术的成熟，统计2001至2006年Miles手术比例仅为11%。虽然从理论上来说，低位直肠癌保肛不再受肿瘤与肛门距离的限制，但在手术上还存在技术困难，特别是肥胖或骨盆狭小的患者，实际操作ISR手术很困难，这也是临床上ISR手术未广泛推广应用的原因。为降低狭窄骨盆患者实施ISR的难度，笔者尝试将经肛门全直肠系膜切除（taTME）与经括约肌间入路联合起来，在经括约肌间空间建立后借助腔镜的放大作用，使术野更清晰，解剖更清楚，从而减少手术难度，提高手术质量。本文对经括约肌间入路单孔腔镜辅助taTME保肛术治疗超低位直肠肿瘤的疗效及安全性进行观察，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2017年10月至2019年3月温州医科大学附属第一医院采用经括约肌间入路单孔腔镜辅助taTME保肛术治疗超低位直肠肿瘤患者19例，所有患者术前MRI检查评估无肛门外括约肌受侵。其中男16例，女 3 例；年龄 42～74（58.6±13.2）岁；BMI 19.3～29.8（23.3±1.2）kg/m2；肿瘤下缘与肛缘距离 2.8～6.5（3.5±2.7）cm；术前TNM分期为T3+NxM04例，均行术前新辅助放化疗；术前MRI肿瘤分期：0期1例，Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例；联合经腹腔镜手术16例，联合经腹开放手术3例。所有患者符合手术指征：（1）术前电子结肠镜活检病理报告为高中分化癌或片状绒毛状腺瘤；（2）肿瘤下缘与肛缘≤7 cm；（3）直肠MRI检查提示无外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌浸润（对于TNM分期为T3+NxM0患者，经术前新辅助放化疗结束后8～12周MRI检查满足条件者）；（4）心、肺、肝、肾功能可耐受腹腔镜手术；（5）术前无肛门失禁或肛门功能明显减退。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 采用低位连续硬膜外麻醉+全麻插管。（1）经腹腔镜直肠全系膜切除（TME）：采用常规5孔法，建立并维持气腹压力12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用中间入路行肠系膜下动静脉根部D3淋巴结清扫，同时保留左结肠。盆腔游离时，直肠后间隙游离至骶骨直肠筋膜，两侧游离至直肠侧韧带神经血管束，直肠前方打开腹膜反折显露精囊腺后结束腹腔游离。乙状结肠较短者则游离脾曲。3例患者因腹腔广泛粘连或心肺功能不能耐受腹腔镜手术则改用经腹开放TME治疗，其手术步骤基本同上。（2）经括约肌间入路：先用碘伏冲洗直肠肛管，扩肛至可顺利置入美国强生微创痔疮手术圆筒扩肛器为度，随后将透明扩肛器置入肛门，根据肿瘤位置保留足够的远端切缘后缝线固定透明扩肛器，获得良好的显露。暴露肛管后，将干棉球塞入肛管至切口线上方，防止肿瘤细胞脱落和种植。在预估的肛管切口线下注射含肾上腺素0.9%氯化钠注射液（1∶200 000），随后根据肿瘤位置设计不规则切口，肿瘤侧自肿瘤下缘1～2 cm切开，肿瘤对侧切口相对肿瘤侧上移0.5～1.0 cm以保留更多黏膜齿线，从而适形切开肛管或直肠黏膜。对于肿瘤下缘距齿线＞2 cm者，在齿线上缘作切口，行内括约肌部分切除；对于肿瘤下缘距齿线1～2 cm者，在齿线下0.5 cm作切口，行内括约肌次全切除；对于肿瘤距齿线＜1 cm或已侵及齿线者，在齿线下1.0～1.5 cm的括约肌间沟作切口，行内括约肌全切除。如果是内括约肌部分切除或次全切除，则在相应位置环形切开内括约肌并进入内外括约肌间隙；如果是内括约肌全切除，则在内括约肌下缘切开皮肤后经括约肌间沟进入内外括约肌间隙。在确定切口和切开直肠肛管前，先用3-0可吸收线在距肿瘤下缘1～2 cm处作荷包缝合封闭直肠末端，随后用碘伏反复冲洗直肠残腔后切开进入括约肌间，然后将切开的直肠末端再次荷包缝合，见图1a（插页）。在直视下沿内外括约肌间隙向盆腔方向少量分离，直至可以置入Siles单孔腔镜平台后停止直视操作。（3）单孔腔镜辅助taTME：直视下经括约肌间游离足够的间隙后置入单孔腔镜操作平台（康基医疗器械公司），见图1b（插页）；在单孔腔镜下游离，向腹腔游离需要遵循“后方引路、前方扩展、两侧包抄”的原则，呈环形自下向上进行游离，见图1c（插页）。直至与经腹游离平面汇合，完成全直肠系膜游离。（4）结肠肛管吻合：将直肠标本拉出肛门外，见图1d（插页）。在肿瘤近端10 cm处离断结肠，将远端结肠肠管与外括约肌缝合固定4针，再用3－0可吸收线将结肠与肛管分4个象限作间断缝合，1周后完成结肠肛管吻合。吻合口置肛管1根行肠腔内引流，同时经腹部骶前留置引流管1根。

图1 经括约肌间入路单孔腔镜经肛门全直肠系膜切除（t aTM E）保肛手术治疗超低位直肠肿瘤的手术步骤（a：封闭直肠；b：置入单孔；c：后方游离；d：拖出标本）

1.3 术后处理与辅助放化疗 围手术期应用抗菌药物预防感染。术后给予全胃肠外营养、预防应激性溃疡、预防肺部感染、维持水电解质平衡、纠正低蛋白血症等对症治疗，同时给予丹参注射液促进局部及全身血液循环，待肛门排气后开始流质饮食，术后7 d拔除肛管。术后1个月检查有无吻合口狭窄，待完全愈合后开始提肛训练。本组有4例患者术前评估为局部进展期直肠癌，行新辅助放化疗，在同步放化疗前后分别给予诱导化疗和加强化疗1个周期，术后继续给予CapeOX方案6个周期，与术前合计8个周期。术后病理报告为Ⅲa期8例，给予术后辅助化疗CapeOX方案8个疗程（不包括2例经术前新辅助治疗后分期仍为Ⅲa期的患者）。

1.4 术后随访 术后通过门诊复查的方式随访患者3～20个月（中位随访时间为15个月），2年内每3个月随访1次，2年后每6个月随访1次，随访率100.0%；随访内容包括问诊、肛门指检以及其他辅助检查等。

1.5 观察指标及标准 观察患者手术情况（手术时间、术中出血量等）、手术标本切缘与肿瘤边缘距离及病理结果、术后并发症及术后肛门功能评价结果。（1）手术标本直肠系膜完整性[4]：①完整：直肠系膜完整，直肠系膜表面光滑，仅有轻微的不规则；缺陷深度≤5 mm且未朝向样本远端边缘的锥形；切片时有平滑的环周切缘。②近完整：直肠系膜标本呈中等块状大小，直肠系膜表面不规则；除插入的肛提肌外，任何部位都看不到固有肌层。③不完整：直肠系膜标本呈小块状，受损直达固有肌层和（或）环周切缘，非常不规则。（2）肿瘤退缩分级：肿瘤病理完全无消退，肿瘤细胞无变化为1级；肿瘤轻微消退，纤维化细胞占全部肿瘤细胞＜25%为2级；肿瘤组织纤维化较明显，纤维化细胞占26%～50%为3级；肿瘤消退良好，纤维化细胞占50%以上为4级；肿瘤完全消退，已经完全找不到肿瘤细胞，仅见纤维组织为5级。（3）肛门功能Kirwan分级：控便良好为Ⅰ级；无法控制排气为Ⅱ级；偶然粪污为Ⅲ级；经常粪污为Ⅳ级；完全肛门失禁为Ⅴ级。

1.6 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。呈正态分布的计量资料采用表示，计数资料用例数表示。

2 结果

2.1 手术情况 本组19例患者均顺利完成手术，其中行部分ISR 10例，结肠肛管吻合口位于齿状线上缘0.5 cm左右；行次全ISR 8例，结肠肛管吻合口位于齿状线下缘0.5～1.0 cm；行完全ISR 1例，结肠肛管吻合口位于齿状线下缘1.5 cm。2例患者游离脾区，全部手术完成；1例患者术中尿道损伤1例，给予修补，留置尿管1个月后恢复正常；肛提肌损伤1例，给予修补；前列腺角大出血1例，给予缝扎止血。所有患者行预防性回肠造口，术后3～6个月行造口回纳术。13例患者组织标本经肛门拖出标本；3例患者因肿瘤大或系膜肥厚而经脐部辅助切口拖出标本；3例患者因实施经腹开放联合经括约肌间入路单孔腔镜辅助taTME保肛手术而从腹部切口取出标本。手术时间（314.5±45.6）min；术中出血量（115.5±24.6）ml。

2.2 手术标本切缘与肿瘤边缘距离及病理结果 所有患者手术标本远切缘与肿瘤下缘距离为1.4～3.0（2.1±0.3）cm，手术标本近切缘与肿瘤上缘距离为7～16（10.5±2.3）cm；标本系膜完整15例，近完整4例；淋巴结总数（10.0±5.7）枚；肿瘤最大直径（3.0±2.5）cm。术后病理检查证实19例患者手术标本近切缘、远切缘、环周切缘均无肿瘤细胞浸润；病理类型：腺癌13例（包括高分化9例，中分化3例），绒毛状腺瘤癌变5例，巨大绒毛状腺瘤1例；pTNM分期：0期1例，Ⅰ期3例，Ⅱa期5例，Ⅲa期 10例；pT分期：T0期 1例，T2期 9例，T3期9例；pN分期：N0期9例，N1期10例。4例新辅助治疗患者术前影像学评估均为部分缓解，术后肿瘤退缩分级：2级1例，3级2例，4级1例。

2.3 术后并发症与处理 无手术死亡患者。术后因低蛋白血症导致吻合口裂开2例，给予营养支持后愈合；发生吻合口狭窄4例，2例为吻合口裂开后愈合瘢痕形成所致，给予再次瘢痕切除后治愈，2例为术后复查不及时导致吻合口废用性狭窄，门诊指诊扩肛后治愈；发生尿潴留2例，留置导尿管1个月后拔管治愈；发生吻合口及远端结肠坏死1例，保肛失败，形成永久性造口；发生不同程度的肛门不适症状6例，表现为肛门坠胀、急便感及大便不尽感，在吻合口愈合后给予提肛训练和心理辅导，术后1～6个月症状缓解。1例患者术后9个月出现肺转移，胸外科评估后行肺转移瘤切除，术后患者恢复良好，目前在辅助化疗中。

2.4 术后肛门功能评价结果 术后患者肛门功能自我评价为满意15例，基本满意4例。术后1年肛门功能Kirwan分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。

3 讨论

肛门器官的切除往往会给低位直肠癌患者的生理及心理带来巨大的负面影响，严重威胁非保肛直肠癌患者的身心健康。随着外科理论及技术的发展，对低位和超低位直肠癌患者实施经肛内外括约肌间入路保肛手术得到越来越多结直肠肛门外科医生的认可，也满足了患者保肛的强烈需求。由于肿瘤扩散局限在内脏结构内,而内外括约肌间是内脏结构和周围的躯体骨骼肌结构融合的胚胎平面，是末段直肠癌向周边浸润的屏障,因此临床上肿瘤侵犯肛门外括约肌并不多见[5-6]。在术前评估并准确排除肿瘤侵犯外括约肌的前提下，沿内外括约肌间隙完整切除内括约肌，既可以保证环周切缘阴性，同时在直视下保证了肿瘤远切缘的安全距离（近端切缘保证10 cm以上）。可见，经内外括约肌间入路切除直肠癌完全满足近端切缘、远端切缘、环周切缘阴性的根治条件，因此对低位和超低位直肠癌行经内外括约肌间入路保肛手术是可行的。但是该手术也存在一些问题：（1）术后肛门功能问题。术后患者肛门功能会减退，但是随着时间推移和提肛训练的开展，肛门功能逐渐会改善，多数患者愿意接受一个功能稍差的肛门。（2）实际操作过程中存在技术方面的困难。因为经肛门操作空间狭小，视野显露并不清楚，如果医生经验欠丰富则可能导致手术平面不准确、手术质量欠佳，直接影响肿瘤根治效果。因此，如何提高低位和超低位直肠肿瘤保肛手术质量是核心问题。

近20年来，腹腔镜技术用于经腹直肠癌手术中，对于提高直肠癌TME手术质量具有重要意义。本研究将腹腔镜优势与经括约肌间手术入路结合，以克服过去直视下经括约肌间手术的困难与不足，在保证手术质量的基础上实现低位和超低位直肠肿瘤患者的保肛需求。研究表明，taTME手术治疗中低位直肠癌可以得到更好的环周切缘结果和远端切缘长度，减少术后局部复发[7]。因此，越来越多医生开始尝试taTME手术。英国和中国相继成立了多中心网络病例登记系统，大大促进了该项技术的规范化发展。但是国内外患者的情况有所差异，对于国内超低位直肠癌患者来说，解决男性狭窄骨盆带来的保肛技术限制、保证超低位保肛手术的质量及末端TME手术的质量是开展taTME的主要意义所在。因此，本研究选择术前MRI检查及术中经肛直视下评估肿瘤下缘与肛门距离6 cm以下或极度肥胖即使肿瘤距肛门7 cm但保肛手术仍然非常困难的患者实施taTME保肛术，使盆底狭小空间可视化。对于开放直肠癌根治保肛困难者，同样可以实施taTME手术。

低位直肠肿瘤保肛位置越低，则并发症发生率越高，而吻合口瘘是低位直肠肿瘤保肛术后的主要并发症。对于单孔腔镜辅助taTME手术来说，也是如此。根据英国伦敦牛津大学多国多中心1 594例taTME手术回顾性资料统计，虽有88.3%的患者进行预防性造口，但术后吻口瘘发生率仍高达19.8%[8]。笔者前期研究显示，预防性造口可以明显减少低位直肠肿瘤保肛手术的各类并发症，因此本组患者均行预防性回肠造口，术后发生吻合口裂开2例、吻合口狭窄4例，经治疗均无明显不良后果。因此，笔者认为低位和超低位直肠肿瘤行保肛手术中预防性回肠造口是有必要的[9]。根据笔者临床经验，低位和超低位手工吻合具有明显优势，因为用吻合器吻合会刺激肛管，导致患者出现长期不适或疼痛。然而，手工吻合时要注意肠壁4个方向与肛提肌缝合，以减少吻合口张力，从而减少吻合口并发症发生率。本研究吻合口采用全层间断缝合，兼顾张力与血运，效果较好。在taTME实施过程中可能导致患者尿道损伤，临床医生应通过熟悉解剖、加强单孔腔镜技术训练来规避此类并发症。

系膜完整性及环周切缘情况是评价结直肠癌手术质量的关键指标，本组患者术后组织标本系膜完整或近完整比例为100.0%，与Penna等[10]报道的96%、Lacy等[11]报道的99.2%、Veltcamp等[12]报道的97%相似。在环周切缘方面，本组未见切缘阳性的患者；但在其他taTME研究中，环周切缘阳性率分别为2.4%[8]、6.4%[11]、4.0%[12]和 2.5%[13]。在 Denost等[14]报道的一项 100 例腹腔镜TME与taTME手术的随机对照试验研究中，taTME手术组环周切缘阳性率（4%）明显低于腹腔镜TME手术组（18%），差异有统计学意义。

综上所述，taTME手术的临床应用有利于提高直肠癌TME手术质量。本研究将括约肌间入路与taTME手术结合起来，发挥各自优势，结果显示经括约肌间入路单孔腔镜辅助taTME保肛术治疗超低位直肠肿瘤的临床疗效及安全性均较好，但其长期疗效还需要更多病例和更长时间随访来证实。