种植体颈部不同结构对牙槽骨改建影响的相关研究进展

倪能 金曼佳 郑园娜

种植体周围炎是种植牙术后主要并发症之一。若种植体颈部的软硬组织封闭良好，种植体周围炎发生率明显降低[1]。种植体周围软硬组织量的多少是保证种植体长期稳定的关键因素，如何减少种植体周围骨吸收、保证种植体周围软硬组织的长期稳定是口腔种植医师关注和亟待解决的问题[2]。牙种植体颈部不同结构对牙槽骨稳定性及并发症的影响各异。在最初的种植体结构设计中，其上部采用等直径的种植基台和种植体颈部相连接，在修复完成后，基台和种植体颈部界面因微动间隙易造成种植体颈部周围边缘骨的吸收，而这种吸收几乎是一个不可逆的生理过程。2012年一篇综述指出，种植修复成功的标准是指第1年周围骨吸收＜2 mm，之后每年的吸收量＜0.2 mm[1]。因此，研究者们尝试改变这种传统结构设计，通过平台内转移或平台上转移等结构设计减少基台与种植体界面微动间隙对骨组织的影响，以期获得更加稳定的修复效果。研究表明，种植体植入深度对边缘骨吸收会产生影响[3-6]。因此，本文就骨水平种植体、软组织水平种植体、光滑颈圈种植体等3类颈部不同结构的种植体对牙槽骨改建影响的相关研究进展作一综述，同时总结了这3类种植体的理想植入深度。

1 骨水平种植体对牙槽骨改建的影响

1.1 非平台转移型骨水平种植体 非平台转移类骨水平种植体与基台边缘采用对接的方式连接，外直径相同。商品化种植体包括Bra nemark种植体、NobelSpeedy Groovy种植体、Osstem USⅡ种植体等，见图1a。这种等直径的连接方式在种植体基台界面上有微缝隙产生。种植体植入后，颈部会发生骨改建，由于种植体基台连接界面炎症细胞的存在，导致生物学宽度产生。无论将种植体植入什么位置，骨改建后，边缘骨水平会被吸收到基台连接面下2 mm[7]。微间隙中细菌的存在与病理状态的产生相关[8]，骨下种植在界面上产生更显著的炎症反应，导致骨吸收加速。有学者用X线片测量存在微间隙的种植体，结果显示种植体植入，二期手术以及负载半年、1年后，骨下均有显著的骨吸收[9]。如果非平台转移类种植体向根方移动（即骨下种植），那么不可避免会造成更多的牙槽骨吸收。因此，对于非平台转移型骨水平种植体的植入深度，推荐平牙槽骨水平。

1.2 平台转移型骨水平种植体 平台转移型骨水平种植体基台直径小于种植体颈部直径，基台边缘位于种植体颈部外边缘以内，不与边缘对齐。商品化种植体包括Ankylos种植体、Nobel Active 种植体、Straumann BL、BLT种植体等，见图1b-c。这一平台内转移的设计可以使炎症浸润带内移，减少对牙槽骨的影响，降低垂直向的骨吸收[10]。研究显示，内部连接如内六角、莫式锥度等会产生更好的骨反应[11]。普通种植体基台连接界面存在约50μm的间隙，而平台转移种植体的内部锥形连接可以使这一微间隙减少到0.5μm，大大减低微间隙中细菌及后续炎症反应对牙槽骨的影响[12]。临床研究也证实，平台转移型种植体有利于周围牙槽骨的维持[13]。

当种植体种植在牙槽骨水平下方时，边缘骨可以维持在肩台水平，或向内部迁移，进而封闭种植体颈部，有利于种植体的长期稳定[14]。罗佳等[15]回顾分析了111枚Ankylos种植体，修复完成后至少负载3年，利用曲面断层片评估种植体颈部边缘骨水平，结果显示低、平、高于骨面的边缘骨吸收情况比较，差异无统计学意义。经过功能性负载后，低于骨面种植的种植体有67.7%的位点肩台上有骨组织，而平于骨面种植的只有19.7%，骨下种植有利于将边缘骨组织维持在肩台水平[15]。有学者将锥形连接与旋入连接的种植体分别种植在平骨以及骨下1.5 mm的位置，结果显示锥形连接的骨下组的相对于其他实验组，最初骨接触的结果更好，但与旋入连接的骨下组差异不大；而且骨下组的上皮长度及种植体周围软组织量均优于平骨组[16]。Lombardo等[17]一项病例对照研究按Bicon短种植体骨下植入深度不同分为两组：＞2 mm组、≤2 mm组，共纳入上颌及下颌后牙区143颗种植体，结果显示无论是骨结合后还是种植体负载后，＞2 mm组牙槽骨吸收更少，角化龈宽度更高。有学者将种植体分别植入猎犬下颌骨中，植入深度分别为平骨、骨下1.5 mm、骨下3 mm，6个月微型CT检查可见骨下组种植体平台处有骨形成，骨吸收较平骨组更少，骨下3 mm组骨与基台的接触较其他两组更多，提示骨下种植可在种植体冠方保留更多的骨量[18]。

相邻种植体之间牙槽间隔的保留有利于牙龈乳头的形成与维持，对美学区非常重要。种植体颈部牙槽骨可以支撑周围软组织形成良好的边缘封闭结构，在牙槽间隔区域，若牙槽骨高度吸收＞5 mm，牙龈乳头会发生塌陷，出现黑三角现象，严重影响红白美学[19]。Barros等[20]研究表明，莫式锥度的种植体在骨下种植时可更好地维持种植体间牙槽骨的高度，且种植体周围的垂直骨高度也优于平骨组，平骨组垂直骨吸收为0.68～0.92 mm，而骨下组垂直骨吸收仅为0.37～0.49 mm。同时，骨下种植可以允许种植体之间更近，对种植近远中空间不足的情况也有所帮助[20]。出于美学的考虑，骨水平种植体颈部的位置应位于邻牙或理想种植体龈缘线的根方3～4 mm[21]。但也有研究表明，随着Straumann种植体植入深度的增加，牙槽骨的丧失明显增多[4，22]。另有文献报道与上述研究结果不同，该随机对照研究结果显示3年负载后，平骨组骨吸收为（0.56±0.35）mm，骨下1 mm组为（1.21±1.00）mm，但平骨组的螺纹在经过少量骨吸收后发生暴露。因此，作者仍推荐植入深度在骨下水平[23]。

综上所述，平台转移型骨水平种植体在骨下种植时不仅不会导致过多的骨吸收，还可以增加种植体稳固性，极大地降低了种植体暴露风险。虽然大部分学者认为种植深度在骨下1 mm左右较为合适，但目前并未对最佳种植深度达成共识，还需要进一步临床研究明确。

2 软组织水平种植体对牙槽骨改建的影响

Straumann的S及SP种植体、Osstem的TSⅢ HA种植体、Thommen的SPI种植体等在种植体颈部均有一段较长的穿龈光滑颈圈，高度为1.5～2.8 mm，见图1de。国际口腔种植学会临床操作指南提到，非美学区种植一般根据临床情况及医生个人经验决定植入深度，一般在牙槽嵴水平或稍低于牙槽嵴水平（约1 mm）；而美学区要比正常位点植入深度约深2 mm[24]。有研究将种植体植入深度分为平骨组和骨下1 mm组，结果显示将光滑与粗糙交界面置于骨下时会有较多的边缘骨吸收，1年后骨下1 mm组探诊深度明显较平骨组大[25]。当种植体基台微间隙向远离牙槽骨方向移动时，更有利于牙周组织的健康及牙槽骨的稳定[26]。另有学者检测了种植体负载前及负载3、6、12个月后的龈沟液中 IL-1β、TNF-α等炎症因子水平，结果显示骨上水平种植能使种植体周围炎症因子水平更低，同时发现骨下种植较骨水平种植有更严重的骨吸收[27]。因此，为避免种植体周边缘骨的过度吸收，不建议将软组织水平种植体的光滑粗糙交界面置于骨下。但笔者所在团队的临床实际应用中，将软组织水平种植体的光滑与粗糙交界面置于骨下约1 mm，观察了500余例病例显示种植体周围牙槽嵴水平无明显的下降，临床效果长期稳定。最早期使用的光滑表面种植体也可以产生骨结合，其种植体周围炎发生率要低于粗糙表面[28]。此外，Urban教授[29]也建议在垂直骨增量后将种植体植入骨下2 mm的位置。因此，软组织水平种植体的最佳植入深度，也有待进一步临床研究论证。

3 光滑颈圈种植体对牙槽骨改建的影响

光滑颈圈种植体是介于骨水平和软组织水平种植体之间的一种类型。考虑到边缘骨水平的稳定及软组织良好的封闭，将种植体颈部设计为光滑颈圈的形式[30]。商品化种植体包括Friadent Xive S种植体、Nobel Replace PMC、Nobel Parallel Conical Connection等，颈圈高度为0.50～0.75 mm，见图1f。对于该类型种植体的种植深度，有许多不同的意见。有学者支持种植深度位于骨下，在光滑跟粗糙交界面之上可以观察到新骨形成[31]。也有学者指出光滑颈圈种植体骨下种植与平骨种植牙槽骨吸收量无明显差异[32]。但有研究表明当光滑颈圈交界处位于骨下时，会导致明显的骨吸收[33-34]。Valles等[35-36]研究表明，种植体颈部形态的设计对骨丧失量无明显影响，但骨上种植的骨丧失量较骨下种植、平骨种植少。然而，骨上种植有螺纹暴露的风险。基于此，光滑颈圈种植体的植入深度推荐平牙槽嵴水平。

图1 不同颈部设计的牙种植体植入深度示意图[a：非平台转移型骨水平种植体（平牙槽嵴水平植入）；b：平台转移型骨水平种植体（平牙槽嵴水平植入）；c：平台转移型骨水平种植体（低于牙槽嵴水平植入）；d：软组织水平种植体（平牙槽嵴水平植入）；e：软组织水平种植体（低于牙槽嵴水平植入）；f：光滑颈圈种植体（平牙槽嵴水平植入）]

4 小结

牙种植体颈部不同结构对牙槽骨稳定性及并发症的影响各异，而种植体植入深度对边缘骨吸收也会产生影响。一般情况下，非平台转移型骨水平种植体的植入深度建议在平牙槽嵴水平，而平台转移型骨水平种植体在骨下水平种植时，牙槽骨稳定性更佳；软组织水平种植体光滑与粗糙螺纹交界面建议位于牙槽嵴水平，也可适当位于骨下；光滑颈圈种植体不建议将光滑与粗糙交界面置于骨下太深的位置。在前牙区种植时，出于美学的考虑，骨水平种植体颈部位置建议位于邻牙或理想种植体龈缘线的根方3～4 mm处。但是，理想的种植深度目前尚未达成共识，仍需要进行大样本的随机对照试验研究明确。