病机与十九条

孟庆云

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

在中医经典中“病机”一词初见于两处。一见于《神农本草经·序录》说：“欲疗病，先察其原，先候病机。”又见于“运气七篇”《素问·至真要大论篇》言：“审察病机，无失气宜”，气宜是五运和六气主时之谊。又言：“谨守病机，各司其属”，这也是就五运六气而言。病机是在五运六气作用下，发病的内在动因(根机于内)的关键。

《易经》以降，最重视“机”(几)。《系辞》：“几者，动之微，吉凶之先见也。”“圣人之所以极深而言几也。”《老子》：“视之不见名曰机”(十四章)。《庄子至乐》：“万物皆出于几，皆入于几。”《鬼谷子》的主旨是讲“机变”。东汉黄宪的《机论》言：“天地万物皆机也。”钱钟书先生《管锥篇》曾引智者《法华玄义》：“机有三义：机是微义，是关义，是宜义。”宋·张载在《正蒙·坤化》解释机的特性是“机者，象见而未形也。”总的说，机的特点是有普适性、微见性、关键性和先兆性，而病机则是病之机。在“运气七篇”推出“病机十九条”之后，学界又把专论五运六气之病机扩展到各种病，即“宜义”所指，诸病皆有各自的病机，又有著作为病机赋以“机制”的内涵，遂使“病机”一词的概念，有所演变与发展。也是理论发展的需要。

病机十九条所阐述的是五运之年运，六气中五气(火、热、湿、风、寒)和升降中的当下、当上出了问题共十九条。为何列十九条而无“燥气”？因其他五气皆可化燥，而十九是“天数”(天度之数，合历19年7闰)。《汉书·律历志》说：“闰法十九，因为章岁，合天地终数，得闰法。”因19又为天数9与地数10的合，又称“会数”(《汉书·律历志》)，这是从易数而论。在“法于阴阳，合于术数”的理念下，认为19合天机。汉武帝时命司马相如等作《郊祀歌》为19章(《汉书·礼乐志》)，古诗也记19首(见《古诗源》)。《素问·至真要大论篇》的作者，把病机甫列为19条，意在合于天机。

我对十九条的解读和治要如下：

一是诸风掉眩，皆属于脾。这是五运六气胜复而致肝的病机，以“肝”称之。说各种风病、振掉、眩晕之为病，病机是肝木。风为百病之长，故列为首条。治疗的代表方是镇肝息风汤，近代常用补阳还五汤。

二是诸寒收引，皆属于肾。寒和收引的病机是肾。收者敛也，引是牵拉，表现为痉挛，间歇性跛行属于寒性收引，代表方为当归四逆汤。

三是诸气膹郁，皆属于肺。各种呼吸障碍、喘急(张介宾注：膹，喘急也。相当于呼吸窘迫综合征ARDS)、痞闷的郁，是肺金病机之所致，如庚子年2020年的新型冠状病毒肺炎。有幸的是，在南宋陈言的《三因极一病证方论》中有息膹汤，用于治疗喘急(半夏、吴茱萸、桂心、人参、炙葶苈、炙桑白皮、炙甘草)。此方可推广，用于急症治疗。

四是诸湿肿满，皆属于脾。脾湿肿满的病机在脾土，代表方为实脾饮。唐·王冰在《素问》注文中有“治湿不下小便非其治也”之语，后世李东垣先生发挥为“治湿不利小便非其治也”，成为广为流传的名言隽语。

五是诸热瞀瘛，皆属于火。发热、眼目昏花(瞀)、抽搐的病机是火，这三个症状在寒热证中往往一同出现，代表方是牛黄上清丸或凉开三宝之安宫牛黄丸等。

六是诸痛痒疮，皆属于心。此条属心之病机所致。曾记得1957年在东北某地，很多人皆患疖疮，气候偏热，与传染因素无关，代表方是清营汤，清代有高锦庭的外科温病学派用清营汤治疗疮痒。

曾有注家把五条、六条的顺序颠倒，认为这才合宜先五脏后再言的六气之理。但也有注家说第五条属于心，第六条属于火，此说是错误的，不合病机。《素问·至真要大论篇》说：“以名命气，以气命处，而言其病。”按此原则注家不可妄改。有报道，临床上据诸痛痒疮皆属于心之理，用清营汤或天王补心丹等治疗剥脱性皮炎等皮肤病有效。

七是诸厥固泄，皆属于下。厥是气逆，固是二阴(前阴，后阴)不通，大小便闭。泄是二阴不固，大小便失禁。气机表现为升降(上、下)出入。天人同理。下是当下或当降之为病，也有人注下是司天过盛，在泉过盛为上；还有人注地气不升为下病，天气不降为上(病)，治疗用麻黄升麻汤。

八是诸痿喘呕，皆属于上。此上是当上之为病。痿指肺痿，包括肺纤维化、肺肿瘤恶液质。2003年SARS 大流行期间，对表现为肺癌的死亡病例做了病理解剖，发现肺叶萎缩，可见古籍称“肺热叶焦”之语不谬，是有病理依据的。对肺纤维化治疗用甘草干姜汤，或炙甘草汤，或升陷汤加大剂量的铁脚威灵仙。上下两条是气机升降问题，不是病位问题。

九是诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。禁通噤，口紧不开，鼓颌战栗、恶寒而神智不能控制。把寒战、口噤归于火,是热病前驱期的症状,君火、相火时期为多，也见于火邪内郁,阳气被遏不能外达的真热假寒证，可用升阳散火汤(李东垣)或《沈氏尊生书》的升麻石膏汤。

十是诸痉项强，皆属于湿。《素问·生气通天论篇》有“因于湿，首如裹……大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛张为痿。”《金匮要略》有刚痉、柔痉之分，多见于湿痹、暑湿、湿瘟，包括流行性乙型脑炎等，可用葛根汤、羌活胜湿汤。

十一是诸逆冲上，皆属于火。胃逆用左金丸，痞逆用旋覆代赭汤，气逆用桂枝加桂汤或奔豚汤。

十二是诸胀腹大，皆属于热。此条是臌胀、肝硬化之类，用中满分消汤，分下水液。

十三是诸躁狂越，皆属于火。躁是烦躁不安。《难经》说“重阳者狂”，狂是言行夸大，发疯。越者，失常度也。叶天士喜用当归龙荟丸。

十四是诸暴强直，皆属于风。此条即破伤风，用玉珍散。

十五是诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。此条说肠蠕动，从腹中发出的声音，自己和他人都能听见，腹部叩诊有鼓音，是胃肠功能紊乱、易激综合征之类。用肥儿丸或痛泻要方。

十六是诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。胕即跗，这是下肢肿酸痛的一套症状，疼酸是痛得凄切楚楚。惊骇是突然惊发而起，是糖尿病足和血栓闭塞性脉管炎的病象。王冰注“热气多也”。当指局部，因血糖高、热郁或血瘀所致，此处，除有寒则痛(《素问·举痛论》)或“不通则痛”外，热郁也能致痛，代表方四妙勇安汤。

十七是诸转反戾，水液混浊，皆属于热。这也是一组症状，转是头转，反是头向后，戾是捩，热转。水液浑浊，除指尿外，是呕吐物，这是流行性脑脊髓膜炎的表现。用清瘟败毒饮(余师愚《疫诊一得》)。

十八是诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒，指口吐水液，小便冷尿，大便，便冷水。笔者见到沿海地区，因多吃海鲜，海鲜为寒性而患肠套迭，腹痛而大便稀水。用四逆汤，重加附子。

十九是诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。上吐酸水，大便呈暴发性泄泻，是霍乱病(注意霍乱弧菌等引起的霍乱尚没传入)，可用玉枢丹(也名紫金锭)，用左金丸合芍药汤也可。

此十九条精辟地概述了五运六气中五胜、气反(下、上)、六气的病机。《素问·至真要大论篇》最后用《大要》的话又点拨了重点：“故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”

“五胜”是六气应五行变化之胜而发生五脏病。被列为谨守之先。在本大论中，十九条前面的“六气之胜”一段，以帝与岐伯对话形式做了解读：

“六气之胜，何以候之？岐伯曰：乘其至也。清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生焉。热气大来，火之胜也，金燥受邪，肺病生焉。寒气大来，水之胜也，火热受邪，心病生焉。湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。所谓感邪而生病也。”这是六气致五脏病的病机，可谓机中之机。

病机十九条理论上重要，还与表述方式的特点有关。我认为有三点：一是病象的宏观惟象性。从看得见摸得着症状体征，令人见微知著；二是用症状-推理-判断的三段式逻辑；三是易简思维，简捷而达快速学用。

病机十九条真是“圣人所以极深而研机也”之作。