陈炜主任辨治隐源性机化性肺炎临证经验

陶春芳 陈 炜

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

隐源性机化性肺炎(Cryptogenic Organizing Pneumonia,COP)，按照其临床-放射-病理学特征，属于特发性间质性肺炎类型中的一种[1]。病因不明确[2]，肺部CT的典型表现为双侧或单侧多发斑片状支气管肺泡实变影、磨玻璃或结节影，以及多发或单发胸膜下实变影[3]，症状一般见咳嗽、咳痰、气短，有的伴有发热、胸痛及乏力等，缺乏特异性。目前西医主要以激素治疗为主，激素起效的同时伴随诸多不良反应及并发症，更有甚者遗留难以治愈的后遗症[4]。陈炜主任认为COP可归属于中医学“咳嗽”“上气”“喘证”“肺痿”“肺痹”范畴。

陈炜主任从事中医肺病的临床、教学、科研工作多年，对隐源性机化性肺炎的诊疗颇有心得，师从国家级名中医韩明向教授，为国家第五批名老中医学术经验继承人。笔者在跟师学习中获益匪浅，现将陈炜主任辨治COP经验介绍如下。

1 病因病机

陈炜主任根据隐源性机化性肺炎的临床表现及中医证候学特点，认为本病的发生乃内外因合而发病，为本虚标实之证。本虚乃肺气不足，《内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。《素问·通评虚实论》：“气虚者肺虚也”。肺虚则卫外功能减退，乃发病的内因，日久可延及脾肾，肺脾乃母子相依，肺肾乃金水相生。外因乃外邪袭肺，宣发肃降失职，首先痰浊内生。《丹溪心法》曰：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，心嘈杂，怔忡惊悸……皆痰饮所致”。痰为病理性产物，形成后又成为新一轮的致病因素。然病程迁延，而肺朝百脉而主治节，邪郁于肺，痰饮停滞于肺，阻塞肺络，致血滞成瘀。痰瘀互结，加重肺脏负担，肺络瘀堵更甚、肺气愈虚，喘促亦甚。标实乃痰瘀为患。

总之，隐源性机化性肺炎的发生发展一则责之于肺气虚，卫外不固，外邪入侵；另则责之于痰瘀为患，本虚标实之证。故治疗从痰、虚、瘀论治，顾其标本，观其主次，分而治之。

2 辨治经验

2.1 从痰论治 痰在隐源性机化性肺炎的发病中占有重要的地位[4]，既是病理产物，又是致病因素，更是缠绵难愈的宿根所在。陈炜主任从痰论治指出须辨风痰、寒痰、燥痰、热痰之不同，灵活运用清法、温法、润法等。风痰为病即风痰壅盛于肺所致咳嗽，其病因或风因痰起，或因风生痰。风因痰起可见于素有痰浊，温化不及，上壅于肺；因风生痰包括外风生痰和内风生痰，内风生痰以脏腑功能失调为主，外风生痰，多由风邪外袭，肺气失宣，治节通调失利，津液不能布散，痰浊内生所致。风为百病之长，常兼寒、热、燥邪两两并发。寒痰可见色白清稀，咯之易出；热痰为痰黄粘稠，咯之难出；燥痰则痰少色白，涩而难出。但临床可见寒热错杂，真假寒热，需结合舌苔、脉象等综合辨别。随证治之，每多效验。

隐源性机化性肺炎，陈炜主任认为痰热证居多，或因痰热为患，或因痰浊郁久化热。以清化痰热为主，以清金化痰汤、桑白皮汤、温胆汤、二陈汤、半夏厚朴汤等化裁运用。陈炜主任认为治痰当先理气，气顺则痰自消，正如“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而行”。陈炜主任喜用半夏燥湿降气化痰，枳实下气化痰，竹茹清热化痰，茯苓健脾化痰，地龙祛风清热化痰，辨证用之，则气降，湿性驱下，亦绝生痰之源，药顺其性，化痰湿之功尤甚，痰气兼顾，从而化之。

2.2 从虚论治 《理虚元鉴》云：“治虚有三本，肺、脾、肾是也，肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治脾、治肺、治肾，治虚之道毕矣。”陈炜主任对于COP的治疗非常重视补虚之法，常从肺脾肾入手，标本兼顾。肺脏乃COP病位，肺气不足是其发病的重要内因。然脾主运化，脾虚水液代谢失调，从湿成饮化痰，痰壅气道，而见咳喘；肾主纳气，肾虚致气不归根，喘促息涌，此三脏虚损，虚之本质也。因此COP的病机与肺、脾、肾密切相关，三脏病机上相互影响。陈炜主任认为对于肺气虚根据临床分度分而治之，轻度为肺之卫外或主气之功稍减弱；中度时肺之卫外、主气功能进一步降低，其症状可见轻度时的临床表现但发生频率增快、持续时间加长及程度的加重，并必表现出气短喘促，动则尤甚之症；重度即肺的卫外、主气和治节功能整体减退或紊乱，表现在中度肺气虚的基础上出现上不能助心行血、下不能通调水道，气机逆乱，升降失常。故补肺即卫外、纳气、行血、利水。常用黄芪、黄精、补骨脂、党参以及山药之类。肺气已虚，邪气入内，郁而化热，痰热互结，在肺中积聚，消耗肺阴，而成气阴两虚之证，滋肺阴陈炜主任常用沙参、玉竹、麦冬、百合等。

2.3 从瘀论治 病久多虚，虚久必瘀，陈炜主任认为COP患者久治不愈的根本原因，往往与血瘀入络相关。心肺密切相关，两者相互配合，保证气血的正常运行，维持机体各脏腑组织的新陈代谢。陈炜主任认为临床COP病情反复者，多因痰瘀阻塞日久，肺之气阴耗伤较重，正气不归，邪易往复。脏腑功能失调是痰瘀生成的本质。痰瘀既可化热耗伤阴津，又可阻遏胸阳，闭塞脑窍，故COP患者常见心悸、胸闷、眩晕诸症。心主血，肺主气，心与肺的关系即气与血的关系，气行则血行，气滞则血瘀，COP患者肺气失于宣降，气滞血瘀则见胸闷胸痛等症。陈炜主任在临证治疗中善用化瘀、通络之品，事半功倍，常选用丹参、当归、桃仁、红花、败酱草等，现代医学[6]证明活血化瘀药能够改善微循环及血流动力学，促进炎症吸收。陈炜主任认为痰瘀当同治，痰瘀互结治宜化瘀祛痰，乃标本兼顾之法。临证时，当以整体观分清痰、瘀的主次轻重，若痰、瘀并重，胶结不分，则痰瘀并治；若痰瘀有所侧重则随证加减。

3 典型病例

患者，男，29岁，2019年6月1日我院初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰伴胸闷1年，加重1周。现病史：2018年7月患者受凉后出现咳嗽，咳黄痰，伴有胸闷，就诊于当地医院，行胸部CT检查示右下肺内基底段可见不规则软组织肿块影，范围约4.7 cm×3.5 cm，边缘呈浅分叶状，内密度尚均匀，灶周见少许斑点状高密度影。2018年8月1日胸部增强CT示：右肺下叶占位性病变，恶性病变可能，右肺上叶类结节灶，转移待排。住院治疗，2018年8月10日肺穿刺病理示：镜下见支气管粘膜及少量肺泡，粘膜下间质内可见大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润伴少量炭末沉着，呈慢性炎改变，抗酸染色(-)。2018年8月15日胸部CT平扫示：右肺下叶占位性病变，与前次CT比较，大致相仿，考虑机化性肺炎；右肺上叶类结节灶，建议随访。予以抗感染治疗好转后出院。2018年9月复查右下肺病灶无明显变化，10月口服强的松治疗，11月复查病灶较前明显减小，12月激素减量，但2019年1月复查病灶较前明显增大。西医治疗仍予激素口服至2019年4月，后停药。2019年5月复查病灶未见吸收，建议手术治疗，患者拒绝，就诊前一周感咳嗽、胸闷加重，2019年6月1日至我科门诊寻求中医中药治疗。患者既往体健，无基础疾病，刻下症：咳嗽，咳痰，痰色黄，神疲乏力，胸闷气喘，胸部胀痛，活动后加重，口干，纳差，便干，夜寐尚可，舌红苔黄，脉细滑。西医诊断：隐源性机化性肺炎；中医诊断：喘证之肺脾气虚，痰热郁肺证。治法：清热化痰、降气平喘。处方：桑白皮20 g，鱼腥草后入20 g，黄芩15 g，芦根20 g，枇杷叶20 g，竹茹10 g，栀子10 g，杏仁9 g，知母10 g，半夏9 g，茯神10 g，浙贝母10 g，前胡10 g，桔梗10 g，黄精10 g，地龙10 g，当归10 g，炙甘草6 g。共7剂，每日1剂，水煎服，分2次服用。

二诊(2019年6月8日)：7剂药后患者咳嗽、咳痰频次较前减少，胸闷好转，二便尚调，胃口渐渐恢复，睡眠稍差，但觉口干，乏力，舌红，苔薄黄，脉细滑。守前方去芦根、桔梗、枇杷叶，加郁金10 g，远志10 g，百合10 g。继服7剂。

三诊(2019年6月15日)：患者诉服药后，胸闷气喘明显好转，睡眠改善，纳食可，二便正常，感乏力。舌红苔白，脉细滑。上方去鱼腥草、杏仁、知母、远志、茯神，加党参10 g，山药 20 g。继服7剂。

四诊(2019年6月23日)：服药后患者诉症状明显改善，偶有咳嗽，纳寐可，二便正常，偶感口干，舌红，苔白，脉濡。上方去黄芩、前胡，加南北沙参各30 g。继服7剂。

患者一直服用中药治疗3个月，症状消失，无不适主诉，2019年8月28日复查胸部CT示：右下肺内基底段软组织肿块影较前明显缩小。后继续服用中药巩固治疗，2020年2月25日复查胸部CT示：右肺下叶慢性炎症及陈旧灶。病灶吸收，治疗有效。

按语：患者咳嗽，咳痰，痰色黄，神疲乏力，胸闷气喘，胸部胀痛，活动后加重，口干，纳差，便干，夜寐尚可，舌红苔黄，脉细滑，四诊合参可辨为喘证之肺脾气虚，痰热郁肺证。肺气虚，卫外不固，外邪袭肺，痰热内郁，肺宣降失常，而见咳嗽，咳黄痰。肺脾乃母子相依，肺病日久，影响于脾，故见神疲乏力，胸闷气喘等症。治疗上从痰治重用桑白皮、鱼腥草、枇杷叶、黄芩、竹茹、芦根、栀子清热化痰，桑白皮且降气以平喘，热退则无以炼津生痰，咳喘自除；以桔梗载药上行，引药入肺经，与前胡合用，一升一降调节气机，杏仁、半夏降气且止咳平喘，气顺则痰消，从痰从气而治。虑病久，耗伤气阴，从虚而治，黄精味甘，性平，入肺脾肾精，以补气养阴，健脾，润肺，益肾；贝母、知母皆入肺经，共同发挥滋阴润肺之功效。病久多虚，虚久必瘀，从瘀而治，以当归、地龙活血化瘀通络；夜寐较差故加茯神宁心安神，炙甘草调和诸药。此患者治疗，紧扣病机特点，从痰、虚、瘀论治，标本兼顾。二诊咳嗽咳痰症状缓解，仍乏力，夜寐稍差，故原方去少许止咳化痰药，加郁金、百合配远志清心安神。三诊症状均已减轻，故减清热化痰药之用量，加党参、山药补肺脾肾以卫外，以健脾，以纳气，亦有培土生金之意。四诊诸症悉轻，清热化痰之药减量，以养阴润肺为主以固其本，巩固疗效。

4 结语

陈炜主任认为COP的发生乃内外合因，本虚标实。根据其病机特点，辨治以痰、虚、瘀为要，顾其标本，观其主次，分而治之。从痰治，理气为要兼清、温、润之；从虚治，肺脾肾兼顾，分度治之；从瘀治，瘀血去则新血生，脏腑功能恢复，诸症自除。中医药关于肺系疾病的辨治经验传承了五千年，临床疗效经得起时间和实践的检验。本文意在将陈炜主任关于COP的辨治经验和学术思想薪火相传，传承精华，守正创新。