基于张锡纯治疗癃闭经验论治肛肠病术后尿潴留

杨传广 席作武 金晓玲

1.河南中医药大学，河南 郑州 450002；2.河南省中医院肛肠科，河南 郑州 450046；3.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

张锡纯是近现代学贯中西的医学大家，而《医学衷中参西录》一书乃其屡试屡验之方，并于方后各加诠解，并附载众多医案，以论证所述之真伪，被尊为“医学实验派大师”。肛肠病术后尿潴留是指术后大量尿液潴留于膀胱内而不能自主排出，症状轻者则小便费力，排出不畅或呈点滴状，重者数小时内不能排出，发生一时性尿潴留，导致膀胱过度充盈，膨隆，引起下腹疼痛，是肛肠病术后较常见的并发症之一[1-2]，发生率高达52%[3]。大量病因学表明，尿潴留的发生与麻醉影响、手术刺激、疼痛、心理因素、环境因素、其它疾患因素有关[4]。若处理不及时，容易并发尿路感染，严重者导致膀胱破裂等症状[5]，笔者总结了张锡纯治疗癃闭的经验，并为临床中医药治疗肛肠病术后尿潴留提供新的方药。

1 病因病机

癃闭之名，首见于《黄帝内经》[6]，如在《素问·五常政大论》：“其病癃闭，邪伤肾也”[7]。关于癃闭的病位，涉及多个脏腑，《素问·宣明正气》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”[7]；《灵枢·四时气第十九》：“小腹痛肿，不得小便，邪在三焦约”[8]；指出癃闭的病位主要在肾、膀胱和三焦。对于癃闭病机的阐述，《内经》认为主要是邪气伤肾，膀胱不利，阴阳失调，三焦失司；《诸病源候论》认为“小便难者，此是肾与膀胱热故也”[9]；李东垣在《兰室秘藏》中指出“关无出之谓，皆邪热为病也，分在气在血而治之，以渴与不渴而辨之，如渴而小便不利者，是热在上焦肺之分；如不渴而小便不通者，热在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也，热闭于下焦者，肾也，膀胱也，乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流”[10]；朱丹溪在《金匮钩玄》中指出“小便不通乃气虚、血虚、痰、风闭、实热，吐之以提其气，气升则水自下，盖气承载其水也”[11]；朱丹溪在《丹溪心法》中指出“夫心肾不交，阴阳不调，故内外关格而水道涩，传送失度而水道滑，热则不通，冷则不禁，其热盛者，小便闭而绝无，水挟热而行涩，为是以数起而溺有余沥”[12]；黄元御在《四圣心源》中指出“淋沥者，乙木之陷于壬水也，膀胱为太阳寒水之府，少阳相火随太阳而下行，络膀胱而约下焦，实则闭癃，虚则遗溺；相火在下，逢水则藏，遇木则泄；癸水藏之，故藏而不至于闭癃，此水道之所以调也”[13]；张锡纯在治癃闭方开篇指出阴阳虚损均致小便不利，由此可知其认为癃闭的主要病机为阴阳失调，此外，还指出湿热壅滞、下焦受寒、下焦蕴蓄实热等均可致小便不利，张锡纯重视三焦气化功能正常在津液输布代谢过程中的作用，三焦作为水液运行的通路，三焦通则脏腑输布津液的道路亦畅通无阻，若三焦水道不畅，则会致使水液停聚，亦会导致癃闭，他认为:三焦气化流行，自能运转水饮，由连网而达于膀胱。且其借唐容川之言来描述何为三焦，以此来加深对三焦的认识，即如《内经》所言：“三焦者决渎之官，水道出焉”。肛肠病术后尿潴留从中医角度讲，人体被刀刃所伤，耗损人体气血津液，致使阴阳失调，膀胱气化无权，开阖失司，导致小腹坠胀，欲饮水而小便不得出或排便不畅，再则由于患者精神紧张，导致气机不畅，致使人体的津液运行输布困难，从而加重尿潴留。

2 特色治法及方药

2.1 塞因塞用法 人体水液的代谢依赖于人体各脏腑的协同作用，当人体机能减退时，脏腑功能亦会随之减弱，肾居下焦，为人体阴阳之根，为水之下源，肾气具有调控全身水液代谢的功能，膀胱虽是储藏和排泄尿液的的器官，但是只有在肾气的蒸化作用下才能保证尿液的生成和排泄功能的正常。若肾气不足，则会导致肾气的蒸化作用减弱，致使阴阳失调，膀胱气化无权，则可引起尿少、尿闭症状。肝主疏泄，其最根本的是调畅气机，气能行津，气行则津布，若肝血不足，导致肝失疏泄，人体气机运行不畅，致使津液输布代谢出现障碍，水液停聚于内，不能正常排泄于体外。脾居中焦，为水液升降输布之中枢，其主要生理机能是主运化，脾气通过运化水液来调节人体水液的代谢作用。若脾气亏虚，则其运化、散精功能减退，失其健运之功，导致水液停聚于内。肺居上焦，为水之上源，肺以其气的宣发肃降，来调节全身的水液代谢，《素问》称其“通调水道”，若肺气亏虚，则其宣发肃降功能减弱，行水功能失常，致使水液停聚于内；张锡纯在开篇提出，若阳分虚损，则气弱不能宣通，阴分虚损，则血亏不能濡润，均致小便不利，故以宣阳汤以象日象暑，宣阳滋阴，以助阳化气而利小便，以济阴汤，象月象寒，滋阴化阳而利小便。用补益之药以补脏腑功能之不足，维持人体阴阳平衡，则病必除。

2.2 善用脉诊 脉象的形成不仅与心脉、气血有关，同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系，脉是人体气血运行的通道，通过对寸关尺三部的脉诊可以判断人体脏腑功能的盛衰及气血的盈亏。张锡纯在本书中虽未有对脉诊的专门论述，但在其医案中对脉诊的论述颇为详细。其脉诊理念可分为：①据脉象以辨病机，如“脉数者则为阴虚，无力则为阳虚”；②据脉象以析病因，如“脉浮者，多因风水闭塞腠理肌肤，致使小便不利；若浮而兼数者，则为阴虚火旺；脉沉水肿，亦未可遽以凉断；若沉而按之有力者，则为下焦有热”“脉沉而有力……，知其实热郁于下焦”。

2.3 擅用外治法 术后尿潴留，若内服效果不佳时，可使用外治法，有时能取得很好的疗效，张锡纯在本书中提及以下几种外治方法。

外敷法：取土狗后截和麝香捣，纳脐中缚定，即通，土狗即蝼蛄。蝼蛄，性咸，寒，归膀胱、胃经，具有利水消肿的功效，临床可用于治疗小便不利；麝香辛温，可活血通经，《本草纲目》言其“通诸窍，开经络，能通诸窍之不利，开经络之壅遏……，经络壅闭，孔窍不利者，安得不用为引导以开通之耶？非不可用也，但不可过耳”[14]。

闻药方：用明雄黄一钱，蟾酥五分(焙法)，麝香六厘，共研细，鼻闻之，小便即通。

导尿法：张锡纯指出但服药不能疗之证，当用西人引溺法[15]。

2.4 方药分析 书中共记载9方，用药精妙，用药频率超过两次的有以下8味：人参、威灵仙、地肤子、芍药、白茅根、柴胡、白术、鸡内金。由此可总结出张锡纯治疗癃闭的常用方药，其中人参味甘、微温，性平。能大补元气，患者术后多元气受损，气血不足，投之以人参可固本培元，助命门之火旺而不衰，维持肾之蒸化之功，以复膀胱气化之权，其入脾肺二经，能补脾肺之气，肺居上焦，为水之上源，白术属补益之药，能补益人体气血津液，符合张锡纯塞因塞用之法，以补药之体，通膀胱之闭。芍药善利小便,《神农本草经》曰:“芍药主邪气腹痛,除血痹,破坚积,治寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”[16]芍药可养血敛阴，对于阴虚有热所导致的小便不利具有很好的疗效，并且还能疏肝柔肝，调节肝之疏泄功能，使肝气条达，张锡纯在一医案中指出对于阴虚小便不利者投以芍药六两、阿胶二两以滋阴化阳，且宜生用，量宜大，方能取得较好的疗效。威灵仙可利水消肿，《本草求真》记载:“专入膀胱”[17]。《本草乘雅半偈》言其“去膀胱宿脓恶水”[18]，可知其有宣通泄水之功。李东垣之除湿丹即是配伍威灵仙以取其利水除湿消肿之效。本品辛散温通，咸以入肾，专归膀胱经。张锡纯在阳虚癃闭组方宣阳汤中配伍威灵仙，以其温通之力行人参之壅滞，引药效达于膀胱经，治疗阳虚气弱之小便不利。地肤子善清热利湿，《神农本草经》云：“味苦，寒，主膀胱热，利小便”[16]，本品苦寒降泄，善清利下焦湿热而通淋，治疗膀胱湿热之小便不利，淋沥涩痛。孙思邈在《千金要方》中以之与木通、瞿麦等同用治疗下焦热结之热淋。张锡纯在治疗癃闭的组方中配伍地肤子作为向导药，使药力直达膀胱。白茅根善清热利尿，《本草纲目》云：“白茅根甘，能除伏热，利小便”。张锡纯以白茅根汤治疗阴虚不能化阳或湿热壅滞所致小便不利，其性凉，味甘且淡；凉能清火，甘能出热，淡渗以利小便，并且认为其外形与人之十二经络相似，故又能疏通经络，促使人体气血津液正常运行。柴胡善于疏肝解郁，《神农本草经》云：“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新”[16]，患者出现排便不畅时，则心情不畅，焦虑不安，致使肝气郁结，失其疏泄之功，张锡纯以之与陈皮同用，柴胡升而陈皮降，一升一降，以调节人体之气机，气机畅则津液行，维持人体水道的通畅，促进津液在人体的输布排泄。鸡内金味甘、性平，归膀胱经，善化有形瘀积，有化坚消石之功，以之治疗砂石淋证，张锡纯言其为鸡之脾胃，中有瓦石锅铁皆能消化，能直入脾中，以消回血管之瘀滞。

3 肛肠病术后尿潴留的中医外治法特色治疗

3.1 取嚏疗法 取细辛、皂角、甘草等份共研细末，每次取少许，鼻吸取嚏，患者取嚏后小便可通。肺与大肠相表里，大肠主津，参与人体的水液代谢，肺气宣发肃降之功正常，则大便通畅，小便亦可顺利排出；细辛辛散温通，芳香透达，可宣通鼻窍；皂角可通窍开闭，《本草纲目》言其通肺及大肠气，“其味辛而性散，气浮而散，吹之导之，则通上下诸窍”[18]。

3.2 针刺治疗 针灸具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用，临床应根据病人自身特点，以中医针灸理论为指导来选穴，可取中极、膀胱俞、阴陵泉、三阴交等穴，若因疼痛而出现排尿障碍可配以止痛穴位。朱建伟等[19]采用针刺疗法治疗肛肠病术后尿潴留患者47例，结果治疗有效率为94%，明显高于对照组(甲基硫酸新斯的明)的61%。

3.3 推拿按摩 推拿具有疏通经络、行气活血、调整脏腑功能等作用，可调节膀胱张力和括约肌功能，按揉肾俞、丹田、龟尾、三阴交等穴可以治疗尿潴留[20]。推拿疗法作为中医治疗方法，对尿潴留的疗效明显，且安全可靠，简单易行[21]。

3.4 艾灸疗法 灸法具有温经散寒、消瘀散结的作用，可以促进血液循环，使经络畅通；体质虚弱的患者可选择直接灸，取穴：关元、气海、中极、三焦俞、至阴；体质较好的患者可选择间接灸，取穴：神阙。曹铭英等[22]采用艾灸疗法与常规护理相对比，结果艾灸组可降低尿潴留发生率，且可缩短首次排尿时间。

3.5 耳穴疗法 《灵枢·口问》言“耳者，宗脉之所聚也”[8]；《灵枢·脉都》言“肾气通于耳”[8]，耳与经络及脏腑的生理功能、病理变化密切相关；通过刺激耳部穴位可以疏通经络，调节脏腑功能；取穴：膀胱、肾、尿道、交感、皮质下，找准敏感点后，用耳针或压豆刺激，3～6分钟刺激1次，直至顺利排尿。

3.6 贴敷疗法 可选用捣碎的葱白、生姜适量，敷于患者肚脐上，纱布胶带固定，用热水袋热敷则疗效更佳；热敷是通过物理方法来提高膀胱区温度，缓解尿道括约肌的痉挛，使尿道口括约肌松弛[23]，配合辛散温通之葱白、生姜以助膀胱气化。

4 小结

在目前病因和发病机制不明确的情况下，相当长时间内，心理疏导、诱导方法是临床上的主要方法，但疗效并不理想，而导尿对患者带来很大的痛苦。因此，必须寻找新的更有效的方法应用于临床，减轻患者痛苦。这就需要医学工作者发挥中医学的特长，挖掘先贤对于尿潴留的经验和方法。而张锡纯治疗的癃闭一病主要症状为小便不通，与肛肠病术后潴尿留症状相似，其病机主要为邪气伤肾，膀胱不利，阴阳失调，三焦失司。善于运用塞因塞用法，于补益药物中酌加通利之品以达阴阳平衡之态。临床应用时应辨明气血盛衰，判别病之虚实，确定以疏泄还是补益为主，再则辨别病情之缓急，遵循急则治标，缓则治本的原则，并根据患者服药后病情变化随时调治整疗原则，一般来说，平素体虚者，当以补益为主；平素体实者，当以淸利为主；偏阳质，当以补阴为主；偏阴质，当以补阳为主；并依据患者自身情况，选择适合的外治方法，唯有辨明病机，方能正确遣方用药，临床才能取得较好的疗效。