陈柏楠教授诊疗臁疮经验撷华

刘国全 王雁南 梁 刚 刘天娇 陈柏楠△

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014

臁疮，又称裙边疮、裤口毒，俗称“老烂腿”，最早见于《苏沈良方》[1]。《医宗金鉴》指出:“此证生在两胫内外廉骨，外廉属足三阳经，湿热结聚，早治易于见效；内廉属足三阴，有湿，兼血分虚热而成，更兼廉骨皮肉浅薄，难得见效，极其缠绵。”该病相当于现代医学的小腿慢性溃疡，以足靴区湿烂瘙痒为特征，多由下肢静脉血液淤滞引发，常见于长期从事站立工作者。该病因其经久难愈、反复发作，严重者可烂至胫骨，引起骨髓炎，少数患者多年不愈，可发生癌变[2]，严重影响患者的生活质量，并给其家庭和社会带来沉重的经济负担。陈柏楠教授是全国老中医药专家学术经验继承指导老师和山东省五级中医药师承工作指导老师，师从国医大师尚德俊教授，从医三十余载，博学善思，学验俱丰，对周围血管疾病有其独到的认识和诊治经验。笔者有幸随陈教授抄方学习，现将其对臁疮的辨证思路和治疗经验进行总结。

1 虚瘀为患，蕴久生毒

现代医家将臁疮的病因归纳为“虚、瘀、湿”[3-5]，陈柏楠教授认为，臁疮发病不外乎虚、瘀为患。《灵枢·天年》载“血气虚，脉不通”，《临证指南医案》记载“血虚络涩”，王清任《医林改错》中所言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀。”患者或先天禀赋不足，或后天久劳久病耗伤气血，气为血之帅，气虚行血无力，日久致瘀；血虚津少，脉道不充，虽有气之推动，然行而缓迟，以致滞而为瘀。另一方面，瘀阻日久，又因瘀致虚，脉络瘀阻，气机不畅，升降失司，气血输布不利，肌肤失养发为本病，正如《血证论》言“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机。”

此外，陈教授指出臁疮之瘀不仅仅为血瘀，还包括湿蕴、热结。血瘀则气血运行不畅，津液聚于腠理而为湿邪，血瘀、湿蕴日久发热，湿热蕴结又阻碍气机，加重血瘀，久之三者胶结为患，于局部聚而成毒，谓之瘀毒。邪盛或邪郁日久均可化毒，如唐·王冰注《素问·五常政大论》时论“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”，清·尤在泾《金匮要略心典》谓“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。瘀毒的临床表现为疮面久不愈合，肉芽晦暗不鲜，大量黄白色腐苔，触痛明显，疮周皮肤紫暗、厚韧，触之如皮革。

2 临证经验

2.1 病证结合，审证求因 病证结合，是指现代医学的“病”与中医学的“证”相结合，陈柏楠教授认为在现代医学环境下，临证治疗应以病为纲，先辨病，后辨证，证是对中医四诊信息和现代医学的化验、检查汇总后得出的综合判断。辨明疾病，病证合参，洞悉发病原因，准确掌握疾病的证候、判断转归，如臁疮者可见于髂静脉受压综合征，在治疗过程中若不积极处理髂静脉受压，缓解足靴区的静脉高压，则很难取得良好的治疗效果。

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，陈柏楠教授在辨证时还十分重视审证求因，辨明病机，强调要明确正邪、气血盛衰的变化。病机理论源于《素问·至真要大论》的“病机十九条”，陈柏楠教授在辨证过程中重视通过分析疾病病因、性质及邪正之间的关系，辨明当下的“证”，并梳理病机的来龙去脉，以此为依据判断气血虚实，预测病势发展，从而在施治时思路清晰、有的放矢，做到既病防变。

2.2 整体辨证与局部辨证相结合 整体辨证思想是中医诊断疾病的基本原则，明·申斗桓《外科启玄·明痈疽疔疖瘤疮疡痘疹结核不同论》提出“凡疮虽因营气不从，逆于肉理所生，各形不同者，因逆之微甚、邪之轻重可知也。”局部辨证则可通过围绕病变部位进行辨证，为中医外科疾病论治的特色。外科疾病多局部症状表现突出，可通过局部的肿、疡、脓、痛、麻等判断病变的寒热虚实、气血盛衰，再结合整体辨证，辨别患者的脏腑盛衰、卫气营血变化，才能全面厘清其病机特点，选择有针对性的治疗方案。

陈柏楠教授认为血瘀贯穿臁疮始终，湿、热、虚三个证候要素常同时存在，而各有侧重，临证时要仔细把握疮面的局部症状，辨明疾病证候，再结合整体辨证确定脏腑盛衰、虚实之源。治疗用药力戒呆补峻攻，常以活血化瘀为主，根据辨证选择清利湿热、补气行气、健脾利湿等法，常用当归、丹皮、赤芍活血化瘀，配伍常选用泽兰、川芎、生地、黄芩、黄柏、薏苡仁、黄芪、桑寄生等。若瘀毒较重，则用板蓝根、蒲公英、金银花。陈教授尤其擅长一药多用以补虚，如黄芪作为补气药，用其补气升阳之效，并兼以利水消肿、养血行滞、敛疮生肌；桑寄生可补肝肾气血、利筋脉骨节、祛湿定痛，对于久病下肢痿废、气血亏虚、血瘀湿重尤为适用。《本经逢原》云：“寄生得桑之余气而生，性专祛风逐湿，通调血脉。”陈教授善用寄生，认为该药扶正祛邪，补而不滞，以免“邪气不去而补之，是关门逐贼，瘀血未除而补之，是助贼为殃。”

2.3 辨证外治 《理瀹骈文》曰“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药。”臁疮的中医外治手段丰富[6]，陈柏楠教授在临证中注重辨证外治，根据病情选用不同外用药和外治方法。

2.3.1 外敷疗法 对于病灶面积较大且渗液不多的疮面常选用油膏，对胬肉增生、肉芽老化的疮面选用去腐类掺药，疾病后期肉芽不鲜者多采用生肌类掺药，对疮周多采用酊剂、水溶剂。如溃疡伴脓性分泌物、局部红肿疼痛者，外敷大黄膏，或大黄油纱以清热解毒、消肿止痛；若渗液量多时可用黄柏散、青黛散；若脓腐组织较多，可在熏洗后应用祛腐生肌散；疮面分泌物较少的，可用生肌珍珠散、鹿茸生肌散，或外敷玉红油纱；经久不愈，肉芽不鲜者，外敷生肌膏、长皮膏；疼痛较重，腐肉顽固者，可用全蝎膏。疮周红肿疼痛者，可外涂马黄酊；疮周皮肤厚韧、紫暗者可外涂肝素钠软膏、多磺酸粘多糖乳膏以改善局部循环、促进新陈代谢。

2.3.2 熏洗疗法 熏洗疗法包括熏法、淋洗、浸洗[7]。不同方法各有其适应症，通过熏洗可以清洁疮面、洗涤脓腐组织，并通过温热作用改善局部血液循环，调整植物神经功能[8-9]。如溃疡脓性分泌物较多或局部红肿疼痛者，可用公英解毒洗剂以清热解毒，大量渗液者可外加硝矾洗药以收湿敛疮；分泌物较少、疮面干净者可用溃疡洗药；肉芽不鲜、色暗，渗液较少可用活血止痛洗剂。陈柏楠教授认为，选择熏洗疗法前可用局部湿敷观察疗效，是否出现过敏等不良反应。

2.4 缠缚疗法 缠敷疗法即外用弹力绷带或弹力袜。患肢弹力绷带缠缚可促进静脉和淋巴回流，缓解下肢静脉高压，消除组织水肿，溃疡者配合缠缚法可加速疮面愈合。陈柏楠教授认为缠缚疗法需重视治疗时机，患者应当晨起时即缠缚弹力绷带或穿弹力袜；联合熏洗疗法时当先熏洗后缠缚，熏洗后局部血管扩张，组织代谢加快，再行缠缚治疗会取得更佳疗效。

3 验案举隅

患者，男，62岁，2019年10月13日就诊。主诉：左小腿破溃3月余。现病史：患者5年前出现左下肢粗肿，于当地医院以“左下肢深静脉血栓形成”行下腔静脉滤器置入+置管溶栓术，临床治愈出院。出院后仍感左下肢粗肿沉胀，朝轻暮重，未行缠缚疗法，3年前小腿出现皮肤色素沉着，未予重视，逐渐加重；6月余前因磕碰致左小腿破溃，伴红肿疼痛，自行外用偏方药物治疗，疮面久不愈合，逐渐加重，于当地多家医院就诊，效果不佳。现左下肢酸软沉重，左小腿破溃，纳一般，眠可，大便干，每日一行,小便调。否认既往糖尿病、高血压、心脏病等慢性病史。专科查体：左下肢浅表静脉扩张，胫前凹陷性水肿，足靴区广泛褐色色素沉着，内踝上有约3 cm×2.5 cm疮面，较多黄色质稠渗液，疮面中央覆褐色腐苔，未见肉芽生长，边界清晰，疮周皮色暗红、皮温高，质地硬韧，伴压痛。足部动脉搏动正常。舌质紫，舌下络脉怒张，苔黄腻，脉沉细。

诊断：臁疮病，下肢静脉性溃疡。治则：活血化瘀，清热解毒。药用：蒲公英30 g，金银花30 g，板蓝根15 g，连翘15，当归12 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，泽兰15 g，川芎12 g，黄芪30 g，桑寄生30 g，生地15 g，苍术15 g，黄芩12 g。水煎服，日1剂，共7剂。药渣再加水煎煮后外洗患处，疮内外敷大黄油纱后无菌包扎。

2019年10月20日二诊，患者左下肢肿胀，左内踝上疮面面积缩小，约2.5 cm×1.8 cm，渗液色黄质稀，未见腐苔，肉芽暗红，疮周皮温略高，压痛缓解。舌质暗，有瘀斑，舌下络脉色紫，苔黄，脉沉弦。前方去板蓝根、连翘、蒲公英，加鸡血藤30 g，薏苡仁30 g，白术15 g，水煎服，日1剂，共7剂。药渣再加水煎煮后外洗患处，疮面外敷鹿茸生肌散后包扎。外用弹力绷带缠缚。

2019年10月27日三诊，患者左下肢肿胀减轻，左下肢色素沉着变为淡褐色，内踝上疮面大小约1.5 cm×1.2 cm，少量渗液，肉芽色红，疮周皮肤质地变软，无压痛。舌质淡，舌下络脉淡紫，苔薄白，脉沉弦。二诊方剂去生地、黄芩，加熟地30 g，山萸肉30 g，水煎服，日1剂，共14剂。药渣再加水煎煮后外洗患处。外用弹力绷带缠缚治疗。

2019年11月10日四诊，患者左下肢平素无明显肿胀，仅久坐久立稍有胀痛，疮面大小呈圆形，直径0.6 cm，肉芽鲜红，舌质淡红，苔薄白，脉弦。三诊方剂继服七剂，弹力绷带缠缚治疗。随诊2个月，2019年11月15日疮面基本愈合，未再复发。

按语：本例臁疮患者属现代医学下肢深静脉血栓形成后综合征。审证求因，临证时整体辨证与局部辨证相结合，患者瘀血阻络，瘀久化湿化热，湿热瘀胶着已成瘀毒，且热重于湿，治疗以清热解毒、活血化瘀为原则，方中蒲公英、金银花、连翘为治疗臁疮常用药，蒲公英“化热毒，消恶疮结核”(《雷公炮制药性解》)，金银花“解肌肤之毒，为疮科要药”(《雷公炮制药性解》)，连翘被誉为“疮家圣药”，配伍板蓝根以清热解毒，当归、赤芍、牡丹皮、泽兰、川芎活血化瘀，其中当归能“破恶血，养新血及主癥癖”(《日华子本草》)，川芎既能活血祛瘀又能行气通滞，引药下行，为“血中气药”(《本草汇言》)，生地滋阴凉血，苍术、黄芩清热利湿，苍术为利湿要药，且“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除”(《珍珠囊》)，辅黄芪、桑寄生以扶正祛邪；二诊患者腐苔消除，皮温正常，压痛缓解，结合舌苔提示瘀毒已减，故去大量寒凉解毒药物避免伤正，治疗以活血化瘀、清热利湿为原则，方中加鸡血藤以活血补血，薏苡仁、白术以健脾利湿。三诊患者病情稳定，湿热瘀毒得以控制，但患者病久伤耗气血，故以补益气血、活血化瘀为原则，方中去寒凉的生地、黄芩，加熟地、山萸肉，熟地滋阴养血，而又能“长肌肉…通血脉”(《本草纲目》)，配伍黄芪补益气血，山萸肉补肝肾以滋化源，且能“温肝经之血，补肾脏之精…助阳气…利水窍”，疗效显著，四诊仍以此为原则。治疗中辨证应用外治疗法，根据疮面变化选择不同的外用药物和剂型，初期局部湿蕴化热，予以大黄油纱以清湿热，去除脓腐组织，而后予以温阳生肌的鹿茸生肌散，并配合应用药渣再煎外洗及缠缚疗法，最终取得满意临床疗效。

4 小结

陈柏楠教授认为，臁疮因虚、瘀所致，血瘀日久而生湿热，湿热瘀互结而蕴久生毒，故该病经久难愈、反复发作，甚者癌变，故在活血化瘀基础上，尤为重视解毒，且多配伍补益之黄芪、桑寄生等以扶正祛邪。对于外科疾病还应做到整体辨证与局部辨证相结合，采集局部的四诊信息，明确局部病变的病位、形态、寒热、虚实，结合整体辨证，准确把握臁疮病机，从而判断其轻重和预后，辨证外用中药熏洗外敷，使药物直达病灶，加快愈合过程。