胡陵静主任少阳论治甲状腺癌术后高血压验案举隅

2021-03-28曾玲玉胡陵静

中国民族民间医药 2021年5期

曾玲玉胡陵静李航

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.重庆市中医院，重庆 400010；3.重庆市中医院胡陵静名医工作室，重庆 400010

甲状腺癌术后患者多因甲状腺结构被破坏，引发甲状腺功能紊乱，从而引发高血压。此病病因复杂，有研究显示该病与下丘脑一垂体一甲状腺轴有关，甲状腺激素可能通过对心输出量、肾脏的血流动力学、血管内皮、血管外周阻力、肾素一血管紧张素一醛固酮系统、钠的内稳态的作用而引起高血压[1]。根据其头晕的主要表现，中医上可将其归属于“眩晕”的范畴。究其病因，不仅责于风木的“火”与“亢”。少阳具有木火之性，少阳病也可呈现出火、热的状态。胡陵静主任从少阳气机郁滞、痰热内扰来辨治该病，为临床治疗甲状腺术后高血压提供了新思路。

1 病因病机

古代医学并无关于“高血压”概念，医家根据其头晕、头痛甚则惊厥等症状，进行辨证论治。近代医家将其归属于“眩晕”“头痛”“中风”等病。目前现代医家认为眩晕主要因情志不调、饮食失不节、劳倦内伤，导致脏腑气血阴阳失衡，形成风、火、痰、湿、瘀等病理改变，主要涉及肝、脾、肾三脏。临床病机多分为虚、实证两方面，虚证多见肝肾阴虚、气血亏虚、髓海空虚，实证见肝阳上亢、湿热内阻、瘀血阻窍[2]。

胡陵静主任在多年临床经验中发现，眩晕病机多呈现半表半里、虚实夹杂的特点。明朝龚廷贤《寿世保元》载“风则有汗。寒则掣痛。暑则热闷。湿则重滞。此四气乘虚而眩晕也”。风、寒、暑、湿等自然之气超过人体承受范围时，则成为邪气致病。张介宾曰：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”，少阳位居表里之间，为气机及气化枢纽，也是外邪深入及外达的通路。因此，眩晕的形成多与少阳枢机不利有关。或因外邪侵袭，表里失和，郁遏少阳，气机不能正常升降出入，阳气不能上荣脑窍，外邪上犯清窍而致眩晕发作；或邪郁少阳，枢机不利，气化失司，脾胃升清降浊功能失常，痰湿内生，湿蒙清窍而眩晕；少阳胆经主枢机，与肝经互为表里，邪犯少阳，胆失清净，胆气郁滞，肝失疏泄，胆火上炎或肝阳上亢而发眩。综上，笔者认为少阳枢机不利为眩晕的主要病机，痰、湿、热、火为其病理改变。

2 临证经验

基于枢机不利的主要病机，确立和解少阳的基本治法，以小柴胡汤为主方，常用药物：柴胡、黄芩、党参、半夏、炙甘草、生姜、大枣。对于阳气不能上荣者，见头晕，情绪低迷，四肢乏力，自感体虚，以小柴胡汤加减，加桂枝、升麻调畅气机、温通阳气；对脾虚湿蕴者，见头昏沉如裹，默默不欲食，脘腹满闷，以小柴胡汤合二陈汤和解少阳，健脾化痰，条畅气机；若郁而化热，可选用小柴胡汤合茵陈蒿汤以疏利气机、祛湿化痰；对于邪郁少阳、胆腑郁热者，见头晕目眩，寒热往来，口苦、咽干，惊悸胆怯，虚烦不得眠，或呕逆，以小柴胡汤合温胆汤解表散邪，理气化痰，清胆和胃；若有日晡潮热、大便秘结等阳明证合并出现，可用柴胡加芒硝汤治以通腑泄热。

3 验案举隅

患者贺某，男，42岁，巴南区职员。甲状腺癌术后血压异常2月余，于2019年3月18日就诊。患者2018年12月体检发现甲状腺结节，行甲状腺彩超提示：甲状腺右侧叶低回声伴钙化，TI-RADS；分类 4C类。于2019年1月10日行手术切除，术后病理提示：右甲状腺乳头状癌，伴左侧甲状腺转移。患者既往无高血压病史，但在术后长期口服优甲乐片50ug，每天1次，在治疗过程中思想压力较大，发现血压逐渐升高，多次测量血压波动在138/118 mmHg上下，伴有头晕不适。近1周来患者感觉头晕加重，今来我院要求行中医药治疗。

刻诊：患者甲状腺癌术后压力较大，头发逐渐发白，头晕耳鸣，腰痛不适，心烦难眠，口苦咽干，脘腹闷胀，食欲欠佳，舌质红有齿痕，舌苔稍厚黄腻，脉沉稍细弦。西医诊断：高血压；甲状腺癌术后。中医诊断：眩晕(邪犯少阳，痰热扰心)。治以和解少阳、化痰热清心。方选小柴胡汤合温胆汤加减。药用：柴胡、醋香附、茯苓、白术、法半夏、竹叶、牛膝、陈皮、枳实各15 g，生姜、黄芩、黄连各9 g，甘草6 g。共5剂，水煎服，每日3次，饭后服用。4月2日二诊：患者诉监测仍波动在130/98 mmHg之间，头晕较前减轻，腰部疼痛明显缓解，未再诉耳鸣，仍有咽干、心烦难眠，纳可，二便尚可。舌质红有齿痕，舌苔稍厚黄腻，脉沉细稍弦。药已中的，继续守前方加酸枣仁15 g，7剂继服。4月11三诊：患者诉自行监测血压在116/78 mmHg左右波动，除发白外，其余症状均明显缓解，舌红，苔薄黄，脉沉细。后患者定时复诊，根据症候调整用药，2月后白头逐渐转黑。

按语：患者甲状腺癌术后，多次测量血压波动在138/118 mmHg之间，符合目前国际统一诊断标准[3](收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg)，可诊断为高血压。依据患者刻诊之象，亦属于中医的“眩晕”范畴。患者甲状腺癌术后，外邪侵袭少阳，故口苦咽干；枢机不利，肝郁克脾土，故脘腹闷胀，纳差食少；气机不利，水湿失运，痰湿内结化热，痰热上扰于头，故头发逐渐发白，头晕耳鸣；痰热上扰于心，故心烦难眠；肝郁盗肾子，故腰痛不适；舌质红有齿痕，舌苔稍厚黄腻，脉沉稍细弦，乃属七情内伤、邪犯少阳、痰热扰心之象。综合诸症，胡陵静主任治以和解少阳、化痰热清心之法，方选《伤寒论》小柴胡汤合《三因极一病证方论》温胆汤加减。医书每将《伤寒论》中“寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”称为小柴胡汤之“四大主证”。将“口苦、咽干、目眩”二三症称为“提纲证”。然《伤寒论》又云“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。方中柴胡、香附透解邪热，疏达经气，两者均具有减低血压的作用[4-5]；柴胡-黄芩药对专治少阳病，泄热透邪；生姜、法夏和胃降逆；陈皮、半夏辛温，燥湿化痰;枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实相合，理气化痰之力增。以白术、茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源；以甘草为使，调和诸药。全方可使邪气得解，少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和，有汗出热解之功效。本案在小柴胡汤合温胆汤的基础上，加黄连清心火、竹叶引心火下行，牛膝引火归原以温肾，共奏和解少阳、化痰热清心之效，药已对症，共奏其效，故获奇效。