自拟脂炎平颗粒治疗非酒精性脂肪性肝炎45例临床观察

雷欣博鹏 李旭英 代轶楠 黄学军 董 伟 高 芬 雷 陵*

1.武汉市普仁医院检验科，湖北 武汉 430081；2.十堰市太和医院中医科，湖北 十堰 442000；3.十堰市中医医院肝病重点专科，湖北 十堰 442012

非酒精性脂肪性肝炎(Non-alcoholic ateatohepatitis,NASH)系非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD)的严重类型，5%以上的肝细胞脂肪变合并小叶内炎症和肝细胞气球样变性。不合并肝纤维化或仅有轻度肝纤维化(F0-1)为早期NASH；合并显著肝纤维化或间隔纤维化(F2-3)为纤维化性NASH；合并肝硬化(F4)为NASH肝硬化[1]。该病是临床常见的肝脏疾病，近年来，NASH的发病率呈不断增长趋势，其在世界范围内的患病率约为6%～33%，国内患病率高达15%～20%[2]。在饮食结构紊乱及生活习惯改变等因素作用下，NASH发生的人群不再只是中老年人，青少年甚至儿童的患病率也在升高。故对于NASH的诊治及研究成为一项重大课题[3]。自拟脂炎平颗粒是十堰市中医医院采用鄂西北武当山地区道地中草药为主要成分研制的一种中药制剂。该制剂具有疏肝清热、健脾祛湿、化痰通络功效。经多年临床观察，对治疗非酒精性脂肪性肝炎有满意效果。为深入系统地研究其有效性及不良反应，2017年1月至2018年12月，笔者开展了经湖北省卫生健康委员会立项资助的“自拟脂炎平颗粒治疗非酒精性脂肪性肝炎的临床研究”课题。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月十堰市中医医院肝病科门诊就医的非酒精性脂肪性肝炎患者100例为研究对象。随机分为对照组和观察组各50例。对照组中男30例，女20例；年龄19～70岁，平均(45.31±12.09)岁；病程5月至17年，平均(67.77±52.49)月。观察组中男31例，女19例；年龄18～69岁，平均(44.78±11.78)岁；病程6月至16年，平均(68.32±53.65)月。两组治疗前性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 疾病诊断参照中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》(2010年修订版)标准[4]。包括①无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周(女性<70g/周)；②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；③肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；④有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持续增高半年以上；⑤肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。中医证候参照国家技术监督局发布的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》有关辨证诊断标准[5]。即肝郁痰热证：肝气郁滞，痰热内蕴，以两胁胀痛、灼热、烦躁易怒、失眠多梦、眩晕头痛、吐黄痰、舌红苔黄腻、脉弦数等为常见症的证候。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：符合非酒精性脂肪性肝炎诊断标准，且中医辨证属于肝郁痰热证者。排除标准：年龄<18岁或>70岁；伴有活动性消化性溃疡、慢性肠炎，有心、脑、肾、神经、精神病和不稳定性糖尿病，有吸毒及血吸虫病史；妊娠、哺乳期，有受孕可能未采取有效避孕措施；接受本试验后服用其他与治疗本病相关中西药物或未按规定用药、资料不全等影响疗效及安全性判断者。

1.4 方法 对照组以益肝灵分散片(由江苏鹏鹞药业有限公司提供，每片含水飞蓟素38.5 mg)2片，口服，每日3次。观察组采用自拟脂炎平颗粒(方由香附12 g，川芎10 g，瓜蒌20 g，白术15 g，法半夏12 g，白芍15 g，山楂15 g，决明子12 g，黄连10 g，栀子12 g，败酱草20 g等12味组成。统一由十堰市中医医院制剂室加工制成颗粒剂，每袋20 g)1袋，口服，一日3次。均治疗3个月为1个疗程。

1.5 观察指标 ①肝功能。包括血清总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、血清总蛋白(TP)、白蛋白(AIb)；②血脂。包括总胆固醇(CHO)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)；③影像学(B超)。重点观察肝脏实质形态、近远场回声、出肝表面回声线、肝内管道结构等;④中医证候。包括胁肋胀痛、头昏身困、脘腹痞闷、纳差、口粘口苦、心烦、大便秘结、尿黄、舌质红、舌苔黄腻、脉弦滑等；⑤安全性指标。包括生命体征(体温、呼吸、脉搏、血压)、尿液分析、血液分析、肾功能、心电图等。上述各项指标治疗前后分别检测1次，治疗期间1月复查1次肝功能、血脂、肝胆脾B超，随时观察记录症状、体征变化，同时注意服药后可能出现的不良反应。

1.6 疗效判定 参照相关文献[6]判定。影像学(B超)疗效按临床控制、显效、有效、无效评定。其中临床控制：肝脏B超恢复正常；显效：肝脏B超恢复2个等级；有效：肝脏B超恢复1个等级；无效：肝脏B超无变化。中医证候疗效按基本痊愈、显效、有效、无效判定。其中基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。总有效率=(临床控制或基本痊愈例数+显效例数+有效例数)/各组病例总数×100%。

2 结果

本组病例于疗程结束时，扣除脱落和数据不全的11例患者，按实际89例患者(其中对照组44例，观察组45例)进行统计分析。结果如下。

2.1 两组治疗前后肝功能变化情况 疗程结束时，观察组ALT、AST、GGT与同组治疗前比较及与对照组治疗后比较，均具有显著的统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后肝功能变化情况比较

2.2 两组治疗前后血脂变化情况 治疗后，观察组对血脂具有良好改善作用，其中对CHO、TG、HDL-C改善作用，与同组治疗前比较具有显著性差异(P<0.05)。对CHO、TG改善作用，与对照组治疗后比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血脂变化情况比较

2.3 两组治疗后影像学(B超)改善情况 经治疗3个月，对照组总有效率为63.64%，观察组总有效率为84.44%。经检验，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗后影像学(B超)改善情况比较 (例)

2.4 中医证候疗效情况 经治疗1个疗程，对照组总有效率为77.27%,观察组总有效率为93.33%，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗后中医证候疗效比较 (例)

2.5 不良反应 本组采用自拟脂炎平颗粒治疗的患者中，予开始服药1周内，出现胃脘部不适或轻微疼痛5例，轻度腹泻2例，腹部不适或隐痛4例，经调整为饭后半小时服药，或予以对症处理后消失，均未因不良反应而终止用药。所有患者治疗期间未出现肾功能、心电图、血液分析、尿液分析异常。

3 讨论

非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是指无过量饮酒史，而出现肝细胞脂肪变性、弥散性肝小叶轻度炎症和/或有肝窦周围、肝中央静脉胶原沉积等病理特征的慢性肝脏炎性疾病[7-8]，本病是非酒精性脂肪性肝病中常见的临床类型，如不能得到有效控制，可演变为肝纤维化及肝硬化，甚至有发生肝癌危险。该病属中医“肝癖”“积聚”“胁痛”“黄疸”“痰浊”“肥气”及“湿阻”等范畴。其发生与不良生活方式密切相关。由于饮食失节，过食肥甘，饥饱无度，或久坐不动，缺少运动，或熬夜晚起，作息不规律，或因生活节奏快，精神压力大，思虑太过，情志失调，从而导致肝失疏泄，脾失健运，湿浊内生，聚湿成痰，蕴而化热。病位在肝脾二脏。基本病机为郁、湿、痰、热痹阻肝络。

益肝灵分散片是临床常用的有效保肝药，具有清热利湿功效。该药主要成分水飞蓟素是一种抗氧化剂，从乳蓟中提取获得[9]。本品具有稳定肝细胞膜、减少自由基、抗脂质过氧化等作用。研究[10]显示其可降低肝脏内脂质含量及过氧化产物生成，保护线粒体超微结构，使炎症因子TNF-α和IL-6水平恢复正常，具有抗氧化应激作用，为水飞蓟素治疗NAFLD提供了有利的理论支持。可预防肝硬化、脂肪肝、胆管炎、牛皮癣等症[11-12]。

自拟脂炎平颗粒以香附、川芎疏肝行气、活血通络；瓜蒌清热化痰、理气通便；白术、法半夏健脾祛湿化痰；白芍调和肝脾、柔肝止痛；山楂消食健胃、行气散淤、化浊降脂；决明子清肝泄热、润肠通便；黄连、栀子、败酱草清热泻火、祛湿解毒，其中败酱草对促进肝细胞再生、防止肝细胞变性、改善肝功能具有良好作用。据现代药理[13]实验表明，白术具有提高免疫力、保肝护肝、抗肿瘤、降血糖、促进胃肠蠕动、利尿、抗菌、抗凝血、抗衰老等药理作用。白芍含白芍总苷，具有保肝降酶作用。白芍总苷对急性肝损伤可明显降低ALT、AST水平，减轻肝细胞的变性、坏死[14]。山楂能预防和纠正脂类代谢紊乱，山楂总黄酮对高脂血症大鼠的血管损伤有明显保护作用[15]。决明子具有保肝护肝、明目、降血压、降血脂、抑制细胞免疫反应、抑制细菌和皮肤真菌、抑制癌细胞、抗血小板聚集等效果[16]。决明子乙醇提取物通过抑制AMPK/SREBP-1c/FAS信号途径来调节肝脏脂质合成[17]。以上诸药合用共奏疏肝清热、健脾祛湿、化痰通络之效。本试验观察表明，自拟脂炎平颗粒有良好的改善肝功能、影像学及降低血脂作用，对NASH中医证候有效率达93.33%，明显优于对照组的77.27%(P<0.05)，无明显不良反应，值得临床应用。