李天望教授治疗慢性便秘的临证经验

陈卓南 李天望

1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430000；2.湖北中医药大学/湖北省中医院脾胃病科，湖北 武汉 430000

慢性便秘是临床上常见慢性肠病，临床以排便时间延长、排便次数减少、排便感减弱甚至消失等为主要症状，其病程最少是6个月[1]。该病的发生可能与纤维素和水的摄入不足、胃肠道动力不足、盆底功能障碍、直肠解剖异常、精神心理疾病等因素有关，也可以继发于某些疾病(如内分泌代谢疾病、神经系统疾病)或服用某些药物(如阿片类药物)后[2]。综合国内的流行病学资料，该病总的患病率为3%～11%，且女性发病率普遍高于男性[3]。目前西医对本病治疗的主要手段有药物治疗、外科治疗、生物反馈疗法、心理疏导、饮食生活指导等,但疗效欠佳，且易反复发作。中医在对慢性便秘的治疗上，有疗效显著、作用持久、副作用小的优势。李天望教授致力于消化系统疾病的中西医结合治疗，对慢性便秘的治疗积累了丰富的临床经验，现将其治疗本病的经验总结如下。

1 便秘的病因病机

《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉……”，论述了大肠的生理功能为传导糟粕，因此便秘的发生主要责之于大肠的传导功能失常。而大肠生理功能的正常发挥，又需要津液的濡润和气的推动。当各种因素引起津液亏少、津液输布失常、气机阻滞或气虚推动无力时，则会形成便秘。

2 李天望教授对便秘的认识与治疗

李天望教授认为便秘的发生主要是由津液亏虚、热盛、肝郁气滞、气虚引起，在研究前人治疗本病经验的基础之上，多运用滋阴增液、润肠通便、疏肝理气、健脾益气等基本治疗大法。李天望教授对慢性便秘的治疗常以中药内服为主，结合多年的临床观察，根据患者症状及舌脉来综合判断，对于症状较复杂、病程长的患者，单一的治法不能满足临床需求时，需综合运用上述的多种治法。在基本治疗方法之上，随证加减，有时亦会辅以中成药或西药联合治疗。

2.1 治法方药

2.1.1 滋阴增液 金元时期的医家李杲对内科杂病的认识颇深，曾在《兰室秘藏》中论及便秘：“若饥饱失节,劳役过度,损伤胃气,及食辛热味厚之物而助火邪,伏于血中,耗散真阴,津液亏少,故大便结燥……又有年老气虚,津液不足而结燥者……”[4]，李天望教授亦认为便秘的发生常常与患者津液亏虚有关，究其缘由，是与患者老龄、体质及不良的饮食生活习惯有关。慢性便秘临床中常可见大便干结坚硬、难以排出，伴有口干、五心烦热、舌红少津有裂纹等津液亏虚之象。李天望教授常以吴鞠通的增液承气汤为基础方化裁治疗这类便秘。该方出自《温病条辨》，用于温病后期的热结阴亏之便秘，吴鞠通运用象思维，将这类大便不通形象地比喻为“无水舟停”，方药如下：玄参、生地、麦门冬、天门冬、熟大黄、芒硝。玄参为君药，其味苦咸微寒，入肺、肾经，滋肾水以增液生津，能清能补。生地与玄参来源于玄参科的两种植物，两药功效上亦有相似之处，生地甘寒，入心、肾经，能养心肾之阴为臣药，《雷公炮制药性解》中言生地是治疗老人津枯梗结的要药。麦门冬、天门冬，甘寒，均能入肺经，功能清热润肺、滋阴润肠，共为佐使。中医认为肺与大肠相表里，两者在生理上相互联系，病理上互相影响，因此可以通过补肺阴之法来治疗大便干燥。

2.1.2 清热润肠 《景岳全书》有云：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。此或以饮食之火起于脾，或以酒色之火炽于肾，或以时令之火蓄于脏，凡因暴病，或以年壮气实之人，方有此证。[5]”李天望教授认为在饮食上偏嗜辛辣，肥甘厚腻之物，或长期肝气郁结的便秘患者，易致胃肠积热，郁而化火。此类热象偏重的患者除了症见大便干结外，因胃热上蒸，还可以见到口臭、口苦口干、面赤等症状。对于此类患者，李天望教授常以麻子仁丸为基础方加减进行治疗。基本药物组成：熟大黄、火麻仁、郁李仁、杏仁、枳实、厚朴、炙甘草，本方将润下与攻下、补虚与泻实之法巧妙地融合在一起。火麻仁为君药，取材于植物大麻的种仁，其性滑利，有润肠之效，通便而又不伤正；郁李仁、杏仁、三药共为臣药，能润肠通便；大黄能荡涤胃肠、推陈致新，熟大黄经炮制后削弱了其峻下攻逐之性，减少对正气的损伤，枳实、厚朴行滞气、消胀满，共为佐药；炙甘草调和诸药。

2.1.3 疏肝理气 李天望教授认为随着现代人生活或工作压力的增加，容易导致情绪不佳，形成肝气郁滞，长此以往则会影响大肠的通降功能从而发为此病。此类患者大便虽不干但排出不畅，同时伴有性情急躁、胁痛、嗳气、痞满等症状。李天望教授在治疗此类便秘患者时并不拘泥于攻下、润下之法，常用疏肝理气之法治疗此类便秘。该法的代表方剂柴胡疏肝散出自《医学统旨》，李天望教授化裁用于治疗多种功能性的消化系统疾病中。基本药物组成：柴胡、枳壳、赤芍、炒白芍、川楝子、玫瑰花、香附、当归、合欢皮。柴胡味苦微寒，归厥阴经，善于疏通肝木为君药。臣以枳壳、香附理气行滞，并助柴胡疏肝。当归、芍药滋阴养血以柔肝，合欢皮在《雷公炮制药性解》中被称为是“令人欢乐无怒”，善于解郁安神，由于气机不通往往会影响血的运行，因此选用玫瑰花既能活血又能疏肝，郁久易化热，因此用川楝子清肝泻热，共为使药，炙甘草调和诸药。

2.1.4 健脾益气 年老体弱、久病重病、饮食不节之人，往往脾胃虚弱，或者肝郁日久，乘犯脾土，导致脾胃虚损。李天望教授认为脾虚则气血生化无源，肠腑得不到气的推动，则大肠传导无力易发为此病。患者往往年龄偏大或体质瘦弱，常诉排便无力，粪质先干后稀，可伴面色萎黄、气短声低，对于此类脾胃虚弱的便秘患者，李天望教授常以四君子汤合黄芪汤加减治疗，药物组成：党参、茯苓、炒白术、黄芪、麻子仁、陈皮、炙甘草。君药党参、黄芪，二药甘温，善补肺脾之气，可通过益气健脾来推动肠腑的运行。炒白术补中焦、祛脾湿，助党参健脾为臣药，佐以茯苓、陈皮，甘淡平，健脾渗湿兼理气，麻子仁润肠，加炙甘草益气调中。

2.2 随证加减 若患者大便干结坚硬难以排出，李教授常加用芒硝润燥软坚；若素体阳虚，伴有畏寒肢冷、面青舌淡，加制附子、干姜、肉桂等温肾助阳；若性情急躁、口苦兼舌苔黄腻者，加栀子、龙胆草；睡眠欠佳者，加柏子仁、茯神安神助眠；若腹部胀满，属气机阻滞者，加用大腹皮、槟榔行气；若伴有腹痛者，可加用延胡索理气止痛；若腹痛较剧，兼舌质紫暗或有瘀点瘀斑者，加用失笑散(蒲黄、五灵脂)。

2.3 中成药和西药 陈长香等[5]调查发现便秘的发生与焦虑呈正相关，李天望教授也认为该病的发生与患者的精神心理因素有关，长期的便秘亦会增加患者的心理负担，容易形成焦虑抑郁。对于焦虑抑郁程度较轻的患者，用药时除了使用疏肝解郁的中药治疗，常配合舒肝解郁胶囊、红花逍遥片。对于焦虑抑郁程度较重的患者，除了一般的心理疏导，还会加用黛力新(氟哌噻吨美利曲辛)治疗，必要时建议患者精神心理科专科治疗。

2.4 生活饮食指导 门诊患者以中老年人多见，此类病人往往缺少基本的医学常识，对饮食、生活上的注意事项缺少一定的了解，因此一般的饮食生活指导在治疗过程中是十分必要的。叶天士在《临证指南医案》中就论及了便秘的饮食注意事项，“……大便结燥,调理少进酒肉坚凝,以宣通畅胃中郁热可效……”[7]，明确指出便秘患者应少饮酒，少食坚硬食物。李天望教授在治病过程中亦十分重视对病人的饮食生活指导：嘱患者适当增加膳食纤维和水的摄入，均衡饮食；对于饮食上偏好辛辣食物，尤其是热象偏重的患者，要避免食用辛辣或偏热性的食物；对于平时运动量少的患者，要适当锻炼。另外，嘱患者要养成每天按时蹲厕排便的习惯，以逐步建立正常的排便反射。

3 验案举隅

患者××，男，55岁，2019年4月30日初诊，主诉：大便排出不畅10年，加重2年。现病史：大便5～6日/次，质尚软，排出困难，时有排便不尽感，晨起口苦，偶有腹胀，小便黄，纳眠可，余无不适。舌质暗，苔薄黄有裂纹，脉细。未行特殊检查。西医诊断：功能性便秘，中医诊断：便秘 -津液亏虚证，治疗原则：滋阴清热，润肠通便。方药：玄参15 g，生地10 g，麦门冬10 g，天门冬10 g，熟大黄15 g，芒硝6 g，炒栀子10 g，龙胆草15 g，火麻仁20 g，郁李仁20 g，杏仁12 g，枳实15 g，厚朴15 g，炙甘草6 g。用法：7剂，水煎服，每日1剂，分2次，早晚饭后1小时温服。2019年5月7日二诊：服药后大便约3日一行，排出困难，口苦好转，余无不适，舌质暗，苔薄黄有裂纹，脉细。前方加桃仁12 g，继服2周，大便基本正常。

按语：该例患者病程较长，根据患者的症状及舌脉可知其便秘属津液亏虚证，兼有肝火上炎，该患者平素性急易怒，因肝火较旺，易伤阴液，加之偏嗜辛辣之物过多损伤阴液，导致肠道津液不足，大肠不能正常地发挥传导功能。运用增液承气汤合麻子仁丸来治疗，加用了清肝泻火的栀子、龙胆草，二诊时，考虑到患者兼有瘀象，加桃仁润肠、活血。

4 小结

便秘不仅会影响患者的生活质量和心理状况，而且还可能诱发各种心脑血管意外[8]，同时也容易诱发某些肛门直肠疾病(如痔疮、肛裂等)。便秘在人群中有着较高的患病率，是消化科常见疾病，严重时甚至会影响患者的生活和工作。李天望教授治疗慢性便秘时常综合调理，强调中医的整体观念，从多个方面来用药，除了常用的滋阴增液、润肠通便、疏肝理气、健脾益气四大治法，还善用理气导滞的药物，气机调畅则胃肠通降功能得以恢复。在诊疗中，李天望教授善于与患者沟通，能及时发现患者生活饮食习惯上存在的问题，及时用自己所长帮助患者正确认识疾病和增强战胜疾病的信心，为患者做出生活饮食指导，值得在临床中借鉴。