疏肝理肺法治疗支气管哮喘合并焦虑抑郁临证经验

黄 玉 范伏元

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

支气管哮喘(Bronchial asthma)是常见的以喘息、气促、咳嗽等为主要症状的慢性支气管疾患疾病之一，疾病由于无法得到根治、喘息气促等症状反复发作以及哮喘患者需要长期使用激素类吸入药物导致哮喘患者容易出现心理障碍，其中，焦虑、抑郁两者最为常见，而焦虑抑郁等不良情绪亦可直接增加哮喘的发病率和死亡率，影响患者的疾病预后，两者形成恶性循环[1]。支气管哮喘中医辨病属于“哮病”范畴，病位在肺，病理因素主要在于伏痰，焦虑抑郁等情志因素可诱发和加重哮病。范伏元教授结合多年的临床经验，认为支气管哮喘合并焦虑抑郁的病机关键在于痰阻与气郁并存，治疗上应从肝肺两脏出发，运用疏肝理肺法辨证治疗支气管哮喘合并焦虑抑郁患者，收效明显。

1 肝肺关系

肝肺两脏关系主要在生理功能、病理状态及经络循行上。在人体生理上两脏相关主要体现在调节人体脏腑气机的升降协调方面。《素问·刺禁论》曰：“藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右…”，即后世中医家所言“左肝右肺”理论。中医认为肝脏在五行属木，通于春气，春天利于万物生长，内育升发之气，故人体肝气由左而升发；肺脏在五行属金，通于秋，秋天万物凋零，故肺气由右清肃下行，左升右降，升降协调，循环往复，协调人体脏腑之气机及气血运行[2]。病理状态下，肝木与肺金相互影响。从五行生克角度来看，肺金克肝木，在处于病理状态下时，肝木反侮侵犯肺金，如情绪或意志等心理因素的刺激下，肝气郁结不通时，肝气逆而向上侵犯于肺，肺气失宣，上逆而发为咳嗽、喘息等症，正如《内经》所言：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”[3]肝气郁结日久则可化火，肝火燔灼炎上，肺阴被灼，亦可出现咳嗽、咳痰、咯血等症。反之，咳嗽日久，肺脏清肃失职，燥热内盛，肝体阴而用阳，燥热损伤肝阴，阴不制阳，阳气亢越而上，又可出现头痛、烦躁易怒等症。从经络循行上来看，《灵枢·卫气》云：“阴阳相随，外内相贯，如环之无端”，手太阴肺经是人体十二经脉之中气血运行的首经，逐经相传，最后到达足厥阴肝经，肝经再上注气血于手太阴肺经，由此重新运行再循环，周而复始。气血沿着贯穿人体的各条经络方向运行，相互转化并维持着协调平衡。

2 支气管哮喘与焦虑抑郁的现代医学联系

国内外多项临床研究表明，支气管哮喘合并焦虑抑郁等负面情绪的发生率远远高于健康对照组[4]。其原因主要可能包括以下几个方面：支气管哮喘作为慢性支气管疾病，病情反复、无法得到有效根治，哮喘急性发作时严重影响到患者的日常生活及工作，长期的吸入药物进行治疗亦会增加患者的精神、经济负担，此外，哮喘患者急性发作时的恐慌感或濒死感亦可能会直接地影响患者的身心健康状态，导致患者出现焦虑抑郁等不良情绪。

支气管哮喘易合并焦虑抑郁的同时，焦虑抑郁不良情绪亦会影响支气管哮喘发病及预后，成为诱发支气管哮喘的危险因素之一。阳琴[5]纳入118例患有支气管哮喘患者，按焦虑抑郁指标含量表评估的结果对患者进行分组，对各组肺功能参数水平及患者血清炎症因子、气道功能重塑指标含量进行了比较，发现焦虑、抑郁情绪可直接加剧支气管哮喘患者的肺功能损伤，增加气道炎症严重程度、促进气道重塑进程。多项临床研究[4-6]认为，焦虑抑郁等不良情绪可通过人体的边缘系统影响下丘脑的内分泌功能，活化下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)，直接或间接刺激神经内分泌激素的分泌，并促使细胞的糖皮质激素受体下调，从而导致支气管哮喘的发作或临床症状加重。

3 支气管哮喘与焦虑抑郁的中医学认识

支气管哮喘中医学者称之为“哮病”，哮病临床病名由元代医家朱丹溪首次撰写明确提出，并进一步提出了治疗哮病最基本的原则，即哮喘发作时治标、平时治本。《证治汇补·哮病》中说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”，由此可见哮喘疾病发作期病位主要在于肺系，因内有伏痰，邪气侵袭或情志不畅诱发均可直接导致患者气机逆上，痰气相博，阻塞气道，哮喘一触即发，痰浊贯穿哮病的始终。

结合焦虑抑郁的症状可将其归属于中医“郁病”范畴，郁病病名由明代虞抟首次提出。朱丹溪认为郁病在人体疾病发生及发展过程中有着极大的作用，在《丹溪心法》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”。张景岳在《景岳全书》提到精神情志因素在郁病的形成和发病过程中起到重要的主导作用，提出了因郁而病、因病而郁之说。《杂病源流犀烛》曰：“诸郁，脏气病也。其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生矣”，明确了思虑忧郁等精神情志因素是导致郁病形成的重要原因之一。郁病可细分为六大类，其中又以气郁为首，气机郁久，可引起痰浊、湿邪、瘀血、宿食、火邪等郁结于内，故郁证实证临床治疗的首要任务是疏理脏腑气机、开通脏腑郁结。

哮病的基本病理因素是痰，发病的病位在肺，与脾肾关系密切，但笔者认为，哮病与肝脏也有密不可分的关系。《医学入门·喘》所说“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声音”。中医认为肝主疏泄，舒畅气机、情志，情志调畅则气机畅通，情志不畅时，肝气郁结于内，疏泄失职，津液输布失常，聚而为痰；肝气郁结时，可导致所胜之脾土功能紊乱，脾为贮痰之器，脾失健运，痰浊内生；肝气郁久化火，火为阳邪，可灼津为痰；以上种种可引起痰邪伏击于肺病，外邪诱发则发为哮病。此外，情志不畅，肝气郁结，肝气横逆犯肺，肺失宣降而上逆，亦可引起哮病。由此可见，郁证是引起哮病发生发展的一个重要因素。而且由于哮病日久，痰邪内阻，阻碍了气机运行，气机郁结不通，肝脏疏泄功能失职，调畅情志功能紊乱，亦可引起郁证[7]。哮病与郁证通过肝肺两脏相互联系，相互影响，互为因果。

4 治疗原则

单从肺论治支气管哮喘合并焦虑抑郁，疗效欠佳，焦虑抑郁等不良情绪导致哮喘发作频率升高、症状急剧加重。张浩然认为[8]情志不遂所导致的喘咳之症，究其原因，属于“气郁”，治疗上予以四逆散加味治疗有效；董滟[9]创立哮平I号方，由小柴胡汤化裁而来，治疗慢性持续期支气管哮喘合并轻度抑郁，取得显著的疗效。由此可见，支气管哮喘合并焦虑抑郁患者的治疗，应注意肝肺同调、疏肝理肺。范伏元教授结合多年呼吸科疾病诊治经验，认为支气管哮喘和焦虑抑郁等情志因素之间存在相互联系，根本病机在于气逆与痰阻并存，在治疗上应兼顾肝肺两脏关系，以疏肝理肺、通畅气机为法，可予以四逆散、柴胡疏肝散等方，随证加减。

5 医案举隅

患者林某某，女性，48岁，2019年9月3日初诊，主诉：反复咳嗽喘促10余年，加重1月。现病史：患者于10余年前无明显诱因出现咳嗽少痰，伴喘息气促，于外院检查诊断其为“支气管哮喘”，予以药物吸入及对症治疗后，症状缓解。此后每情绪刺激及天气变化时，哮喘反复发作。1月前因受到情绪刺激后哮喘再次发作，吸入激素控制欠佳，遂至湖南中医药大学第一附属医院就诊。现症见：活动后感喘息气促，自觉胸中憋闷感，咳嗽，咳少量白痰，夜间明显，偶感胸胁胀满，纳食欠佳，情绪欠佳，失眠，难以入睡，大小便一般，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。查体：双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。辅助检查：肺功能:中度阻塞性肺通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。诊断：西医诊断：支气管哮喘慢性持续期。中医诊断：哮病，证属：气郁痰阻证，治以疏肝解郁、理肺化痰。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，白芍10 g，白术10 g，枳实10 g，竹茹10 g，陈皮10 g，浙贝母10 g，款冬花10 g，紫菀10 g，瓜蒌15 g，郁金10 g，甘草3 g。每日1剂，水煎服，日煎2次，药液混合后早晚分次温服，每次服用约200 mL，共服用7剂。患者于2019年9月10日复诊，诉喘息气急症状明显缓解，咳嗽减轻，胁肋部胀满感缓解，夜间仍失眠，效不更方，继续使用原方加用茯神15 g，每日1剂，水煎服，日煎2次，药液混合后早晚分次温服，每次服用约200 mL，共服用10剂后患者诉无明显喘息气促及咳嗽，失眠缓解，嘱患者保持心情舒畅，避免异味刺激，后电话随访，患者症状控制良好。

按语：患者为中年女性，患有支气管哮喘多年，病程长，素有伏痰阻于肺部，工作及家庭压力大，平素易焦虑不安，情志刺激后肝气郁结，肝气犯肺，肺失宣降，肺气逆上，则见喘息气促、咳嗽；气机郁而不通，滞于胸中，则见胸中憋闷感；肝郁不舒则见胁肋部胀满感。本次由情志失调而诱发疾病，单纯吸入药物治疗欠佳，辨证属于气郁痰阻证，故治以疏肝解郁、理肺止咳为法，方以四逆散合温胆汤加减。方中予以柴胡、郁金疏肝理气解郁，黄芩清泄肝肺之热，白芍酸敛肝阴，白术健脾以杜生痰之源，枳实、陈皮、瓜蒌理气化痰，竹茹、浙贝母清热化痰，紫菀、款冬花化痰止咳，甘草调和诸药，全方共奏疏肝理气、理肺化痰之功。

6 小结

支气管哮喘是呼吸科常见疾病之一，由于其反复发作、难以根治、长期吸入药物疾病负担重、日常生活和工作受限制，患者极易出现焦虑抑郁等心理障碍，针对此类患者，单纯采用西医治疗效果欠佳。范伏元教授结合多年临床经验认为，哮喘合并焦虑抑郁，以伏痰为基础，气郁为重要诱发因素，与肝肺两脏关系密切，故治疗上应当肝肺同治、疏肝理肺，可有效缓解急慢性哮喘症状、减轻哮喘患者不良情绪、减少急性哮喘发作次数，为治疗支气管哮喘合并焦虑抑郁患者提供新思路。