传染病专科医院血源性病原体职业接触监测分析与对策

袁 月，李可萍，庄英杰，贾红军，汤紫荣，管 群，马婧怡

HBV、HCV、HIV等血源性病原体所致传染性疾病是传染病专科医院诊治收容的主要病种，高强度的工作和高频率的接触使传染病医院的工作人员发生血源性病原体职业接触的风险较综合医院相对更高。血源性病原体职业接触是传染病专科医院一线工作人员在日常工作中面临的主要职业危害，也是造成工作人员心理恐慌和压力的主要原因。易感工作人员[未接种乙型肝炎（乙肝）疫苗或未采取接触后预防措施]接触HBV阳性患者血液后被感染的风险为6.0%～30.0%，经皮接触HCV阳性患者血液后感染的平均风险约为1.8%，经皮接触HIV阳性患者血液后感染的平均风险约为0.3%[1-2]。工作人员发生血源性病原体感染可能造成慢性感染、残疾甚至死亡等严重后果。本文旨在通过对传染病医院血源性病原体职业接触情况的监测进行分析，了解职业接触发生的主要原因并提出对策，以期采取有效干预措施保障工作人员的健康安全。

1 资料与方法

1.1 资料 资料来源于2012年1月1日—2017年12月31日原解放军第三〇二医院发生职业暴露的工作人员填报的《血源性病原体职业接触登记表》（依据《血源性病原体职业接触防护导则（GBZ/T213-2008）》附录F制定，并对填报质量进行审核和追踪），共收集130份登记表信息。

1.2 方法 对发生血源性病原体职业接触工作人员的基本情况、职业接触方式、接触部位、污染物类型、源患者感染情况、职业接触相关操作、职业接触后的处理措施及结果等信息进行收集、分析。

1.3 统计学处理 建立Excel数据库，对《血源性病原体职业接触登记表》内容进行录入，对职业接触发生经过描述中涉及的操作内容进行分类，并对数据进行描述性分析。

2 结 果

2.1 基本情况 2012年1月1日—2017年12月31日共报告130例工作人员发生血源性病原体职业接触。其中，男16例（12.31%），女114例（87.69%）；护理人员98例（75.39%，包括实习护士43例），医生22例（16.93%，包括实习医生4例），保洁人员8例（6.15%），患者家属2例（1.54%）；103例（79.23%）接种过乙肝疫苗，27例（20.77%）未接种乙肝疫苗。

2.2 职业接触方式 根据登记表中描述的职业接触发生过程，将职业接触方式分为6种。空心针刺伤划伤（包括穿刺针、注射器、采血针、胰岛素针等）103例（79.23%），实心针刺伤划伤（包括手术缝合针等）11例（8.46%），玻璃刺伤划伤（包括安瓿瓶、玻璃药瓶、碎玻璃等）3例（2.31%），手术刀片类器械割伤5例（3.85%），眼黏膜及皮肤直接接触（喷溅）5例（3.85%），其他（包括牙签、治疗室剪刀等）3例（2.31%）。

2.3 职业接触部位 手部120例（92.31%），其他部位（包括臂、腿、眼黏膜等）10例（7.69%）

2.4 污染物类型 患者血液及其他体液（主要为腹水）119例（91.54%），不确定来源（主要发生在医疗废物处理过程，不能确定源患者）11例（8.46%）。

2.5 源患者感染情况 源患者为HIV感染3例（2.31%），HBV感染69例（53.08%），HCV感染29例（22.31%），HBV、HCV重叠感染2例（1.54%），非血源性病原体感染4例（3.08%），源患者感染情况未知12例（9.23%），不能确定源患者11例（8.46%）。

2.6 职业接触发生时的相关操作内容 工作人员发生职业接触时正在进行的相关操作包括：锐器盒相关操作13例（10.00%）；输液相关操作（拔针操作、皮试操作）39例（30.00%）；抽血相关操作11例（8.46%）；注射相关操作（回套针帽）7例（5.38%）；手术相关操作（缝合）18例（13.85%）；胰岛素注射及血糖监测相关操作13例（10.00%）；医疗垃圾处理相关操作9例（6.92%）；其他20例（15.38%）。

2.7 职业接触发生后的处理措施及结果

2.7.1 发生职业接触后的处理措施包括如下：①用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部；②污染眼部等黏膜时，用大量水或生理盐水反复冲洗；③存在伤口时，轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口；④用75%的乙醇或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒，包扎处理。调查结果显示工作人员均按该流程进行了紧急处理。

2.7.2 对源患者为HIV感染者的职业接触工作人员暴露程度进行分级评估，经评估2例为一级暴露，即暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量小且暴露时间较短，经评估后未给予预防服药；1例为二级暴露，即暴露量大且暴露时间较长，暴露源为艾滋病患者，给予预防服药。对3例职业接触人员进行HIV抗体监测，在发生HIV暴露后即刻、4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体。监测结果均显示阴性。评估工作人员未感染HIV。

2.7.3 对源患者为HBV感染且未接种过乙肝疫苗的职业接触工作人员（14例）暴露后均注射了乙肝免疫球蛋白和3针乙肝疫苗。接种过疫苗者经评估，33例无保护性抗体，给予注射乙肝免疫球蛋白和1针乙肝疫苗；22例有有效的保护性抗体，未给予相关处理。

2.7.4 对源患者为HCV感染的职业接触工作人员，立即检测HCV RNA，并在第4周、12周和24周时复查；立即行抗-HCV检测；立即检测血清氨基转移酶（ALT和AST），并在第4周、12周时复查。经监测评估后31例抗HCV抗体和HCV RNA均为阴性，没有发生HCV感染。

3 讨 论

3.1 针对监测结果分析当前医院血源性病原体职业接触发生现状和原因。本次调查中发生职业接触的工作人员以女性为主，护理工作人员的发生率最高，可能与其在护理工作过程中接触锐器的频率更高有关，与相关研究的调查结果一致[3-5]。其中实习人员和保洁人员（主要是医疗废物处理人员）须要给予特别关注。实习人员初入临床，个人防护意识不强，操作熟练度、规范度不足，且容易情绪紧张而导致职业接触的发生。医疗废物处理人员受教育水平和接受相关培训不足，对职业危害的认知欠缺，在医疗废物的收集、包装、转运、暂存保管等工作过程中容易发生职业接触。

血源性病原体职业接触发生的主要方式以各种锐器损伤为主[6]，黏膜直接接触较少。锐器损伤中以空心针造成的损伤最多，空心针具可能含有残留血液，从而使针刺或划伤后感染血源性病原体风险增高，其危害较实心针、刀、剪、玻璃等更为严重，污染物类型主要是血液和腹水。79.2%（103例）的源患者处于确定的血源性病原体感染状态，而不能确定源患者的情况给后续职业暴露后评估和处置造成了一定困难。职业接触的发生环节主要集中在拔针、抽血、注射、手术缝合等过程中，锐器使用后在锐器盒上的处理值得关注，多为锐器放入锐器盒时弹出而刺伤。

3.2 针对医院锐器伤发生的人群、原因、操作环节，依据血源性病原体职业接触风险控制遵循的优先等级原则，采取的干预措施应当注意以下要点。

3.2.1 消除风险方面。推广使用安全型针具和用品，如使用各种用途的持针器，减少用手直接持针具的操作，使用回缩式采血器和有针尖保护装置的留置针等。

3.2.2 工程控制方面。规范锐器盒的使用：选择适当容量、放入口大、满溢自动保护、易单手处理的锐器盒并放置在利于操作后立即处理的位置，是被公认的能够降低锐器用后处理过程中锐器伤发生的措施。研究发现大的锐器盒相比小的锐器盒能明显减少锐器处理过程中的锐器伤[7]，当前在部分工作环节上追求便携而使用的小锐器盒产生的风险值得关注。工作人员基于自身使用的体会在便捷安全的基础上进行锐器容器的创新使用为锐器处理提供了新的思路[8-9]。

3.2.3 管理控制方面。重点在于强化对已建立的血源性病原体职业接触相关制度的执行。重视对护理人员、保洁人员和医疗垃圾处理人员的培训工作，主要针对执行和落实不到位、程序繁琐、人员惰性、危害意识和认知薄弱等问题进行职业防护知识、自身防护意识、操作规范等内容的持续性培训，纠正不良习惯，应采取多样化的培训方式（演示、观摩、“错失”分享等）以达到更好的培训效果。将职业暴露防护列入员工的年度考核内容，引起重视。对实习人员，重视实习前的职业防护培训教学，在实习过程中科室带教工作人员加强对实习人员的规范操作和防护知识提醒，使其从理论和实践中学习了解血源性病原体职业接触的危害和防护处理措施，在思想上和行动上加以重视。由于传染病医院的特殊性，可在患者入院教育或住院须知中提出对工作人员的配合和防止干扰的要求，防止因此而产生的血源性病原体接触。

3.2.4 接触后预防措施。工作人员发生职业暴露后，按照应急处理预案中提供的方法进行局部处理和评估后的相关检测及预防用药。在管理过程中应重视对职业暴露者检测的追踪、随访和督促。采用个案追踪法[10]加强对已发生的职业暴露后续措施的执行情况进行追踪和督促，体现医疗机构对职业暴露者的关爱和责任担当。

3.3 监测数据的局限性。针刺伤的报告例数远低于实际发生的例数。存在部分工作人员不知晓上报流程，或者知晓流程但认为上报繁琐或因工作量大没有时间上报或担心被责备而隐瞒未上报的情况[11]。目前使用的报告系统主要针对病房的医生、护士、保洁人员及家属等，门诊、实验室等部门工作人员的报告监测管理略有欠缺，需要建立有效及流程合理的报告渠道。