输入型甲型副伤寒并脓毒血症、心肌损害1例

柳伟伟，梁 栋

1 病例报告

1.1 病史及查体 患者，女，37岁，因“高热、寒战、乏力4 d”于2019年5月7日在联勤保障部队第九八八医院急诊就诊。半个月前曾在孟加拉国旅游，期间曾食不洁食物后出现腹泻，予对症处理后不适症状缓解。回国后出现发热伴寒战，体温最高达39.8 ℃，伴头痛、乏力、恶心、呕吐等症状，在当地诊所对症治疗（具体用药不详），病情进行性加重，遂来我院急诊感染科就诊。入科查体：体温38℃、心率102次/min、呼吸21次/min、血压 85/40 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）。神志清，精神差，表情淡漠，反应迟钝，胸前可见4～6个淡红色斑疹，心、肺、腹部查体未见明显异常。

1.2 入院检查 血常规：WBC 3.65×109/L，RBC 3.56×1012/L，PLT 84×109/L，中性粒细胞 89.4%，HGB 114 g/L。降钙素原6.1 ng/ml。CRP 117.6 mg/L。IL-6 81.29 pg/ml。肝功能、心肌酶谱：LDH 335 U/L、AST 62 U/L、α-羟丁酸脱氢酶283IU/L、CK 265 U/L、CK-MB 337 U/L、肌钙蛋白0.001 ng/ml、ALT 70 U/L，心电图、心脏彩超、腹部彩超均未见明显异常。

1.3 诊疗经过 患者入院后持续高热，呈稽留热，给予营养心肌、注射用亚胺培南-西司他丁钠抗感染等治疗，病情改善，但仍有反复发热。5月10日血培养及药物敏感试验结果显示：甲型副伤寒沙门氏菌阳性，对庆大霉素、头孢唑林、环丙沙星耐药，对莫西沙星、亚胺培南、头孢他啶、复方新诺明、氨曲南等抗生素敏感。遂将治疗方案调整为注射用亚胺培南-西司他丁钠0.5 g，1次/8 h，静脉滴注，盐酸莫西沙星片 0.4 g，1次/d，口服，5月13日患者体温逐渐降至正常，临床症状明显减轻，血常规、降钙素原、心肌酶谱均恢复正常，后出院回家口服盐酸莫西沙星片治疗，5月21日停药，定期随访均未发现异常。

2 讨 论

甲型副伤寒是由热带亚热带沙门氏菌感染所致的急性肠道传染病，常发生在发展中国家，国内较少见[1]。近年来由于抗生素的广泛使用导致副伤寒沙门菌变异、耐药菌株出现等因素，导致副伤寒表现不典型，给临床诊断带来一定难度[2]。血培养和骨髓培养出致病菌是诊断该病的金标准[3]。本例患者以高热、寒战起病，伴降钙素原升高，WBC、PLT 降低，心肌酶谱升高，且血培养阳性，故明确诊断。

近几十年来，河南省乃至我国的伤寒、副伤寒已非常少见，但是人们外出旅游尤其是国外旅游（东南亚地区）的人数逐年增多[4]。东南亚部分地区（孟加拉国）由于自然环境及生活条件的特殊性，导致伤寒、副伤寒仍然存在。所以，凡是近期去过东南亚国家后出现发热、寒战、皮疹、表情淡漠、反应迟钝等症状，WBC、PLT偏低，嗜酸性粒细胞检测不到，以及用其他疾病不好解释的患者，应高度怀疑沙门氏菌感染的可能[5-6]。须进一步进行血或骨髓培养，外肥达式反应等相关检查，进一步明确诊断，避免误诊、漏诊。在没有药物敏感试验的结果之前，伤寒、副伤寒的经验治疗首选第三代喹诺酮类药物，儿童、孕妇患者首选第三代头孢菌素[7]。治疗开始后，必须严密观察疗效，尽快取得药物敏感试验结果，以决定是否需要调整治疗方案。

伤寒、副伤寒具有多脏器损伤的特点，常可累及肝脏、肠道、心肌、肺、肾脏，有的患者是单个器官损害，有的患者合并多个器官损害，临床表现多样，不易鉴别[8-9]。据文献报道，伤寒合并的心肌损伤，多在2周内恢复正常，预后较好[10]。本例患者随着病情的改善，心肌酶谱恢复正常，无严重并发症。