中医药救治急性心力衰竭的临床思考∗

王 铭 徐健众

（重庆市中医院，重庆 400021）

急性心力衰竭是65岁以上老年人群最常见的急危重症之一，预后很差；我国的资料表明，其住院病死率约为3%，6个月的再住院率约为50%，急性心衰发生后5年内的病死率高达60%［1-3］。急性心力衰竭的定义为心力衰竭症状和体征的新发或再发，逐渐加重或迅速恶化而需要入院接受紧急的救治［4］，虽然左心和右心均可导致急性心力衰竭，但临床上以左心最为常见，本文就以急性左心衰竭作为讨论范畴。

中医“心衰”病名首见于宋代《圣济总录·心脏门》，而关于心衰病详细的症状和治疗原则是从《黄帝内经》开始的［5］。《素问》载“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”“水病，下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病”“其本在肾，其末在肺，皆积水也”，可见《黄帝内经》对心衰病的临床特征和病因病机总结已经达到了非常高的水平［6］。后世医家本《黄帝内经》之旨，在心衰病因病机探讨和治疗上也多有发挥，但由于古代中医文献中并没有心衰这一病名，因此相关的论述散见于心悸、喘证、水肿、痰饮等病篇。1997年，心衰被确定为国家标准中医病名［7］，其系统研究日益受到重视，获得了丰硕的研究成果，提高了慢性心力衰竭中医药治疗的临床疗效。然而，对于急性心力衰竭这类急危重症，中医药治疗实践就相对较少，文献报道也不多。笔者根据急性心力衰竭中西医结合救治经验，结合向中医名家名师学习的心得，对其中的核心病机和救治思路进行初步的探讨。

1 急性心力衰竭的病机探讨

急性心力衰竭是由多种病因引起的一种急性临床综合征，虽然导致心衰的基础病因和促使心衰急性发作或恶化加重的诱因各不相同，但急性心衰均具有3个主要的病理生理特点：急性肺水肿、容量负荷过重体循环淤血、低心排血量和全身低灌注表现［8-9］。急性肺水肿影响肺泡氧的弥散功能，导致血氧饱和度和血氧分压降低，患者出现严重的呼吸困难，即“喘呼不得卧”，系心气衰惫，鼓动血脉无力，肺气与心血相互治理调节功能失常，导致肺失肃降，肺气上逆所致，属虚喘，以气虚为主［10-11］；容量负荷过重体循环淤血，产生“跗肿大腹”，系心肺气虚则气不化精而化水，心肾相互既济失常，肾虚则水无主而妄行，心气亏虚，母病及子导致脾虚，则土不制水，从而出现水肿；低心排血量和全身低灌注，患者出现虚弱、乏力、疲惫、全身冰冷等症状，系心气、心阳衰微，气血运行乏力，命门之火衰弱，甚则出现气脱、阳脱危局，以气虚、阳虚为主［12-14］。总结上述急性心力衰竭3大病理生理学特点的中医病因病机，笔者认为本病病性属本虚标实之证，本虚以气虚为基础，疾病严重阶段出现阳虚，标实以水湿为主，根据患者不同的心脏基础疾病，可合并血瘀、痰饮等标实之证。病位以心为本，与五脏相关，其中气逆喘促以心、肺关系更为密切，水肿则肺、脾、肾诸脏同时受累，全身冰冷则与肾之命门火衰相关。因此，急性心衰的中医治疗原则应强调治心为本、兼顾五脏和补虚泻实、权衡缓急。具体而言，应该紧密围绕气虚、阳虚、水湿3大核心病机，根据疾病的不同临床表现和分型，灵活掌握益气、温阳和利水三者的各自程度，以达到重点突出、兼顾平衡。

2 急性心力衰竭的分型论治

急性心力衰竭患者往往症状严重，病情进展较快，危及生命，需要立即进行医疗干预；同时，患者因喘促明显，甚至烦躁，很难常规进行中医病史采集和望闻问切。因此，急性心力衰竭的中医治疗有其特殊性，不能够完全照搬慢性心力衰竭中医辨证论治的常规，而应该根据临床客观实际，寻找一套迅速、简便和有效的中医救治方案。1999年，Stevenson LW提出急性心力衰竭救治的Nohria-Stevenson分类救治方案［15］。该方案根据是否存在肺淤血的情况，即是否存在肺部湿啰音，分为“湿”和“干”，根据外周组织的灌注情况，即外周皮肤的温度，分为“暖”和“冷”，这样就将急性心力衰竭的患者划分为 4 种类型，“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”；并且分别总结了4种类型患者的病理生理特点，提出了相应的简便易行的救治策略［16］。迄今为止，该方案受到全世界的广泛认同，不同地区的多项临床指南都沿用了该方案来指导急性心力衰竭的救治。那么，该方案是否能够指导急性心衰的中医治疗呢？结合笔者的临床实践，答案是肯定的。方案中“干”与“湿”的分类主要用于评估肺淤血的情况。“干”提示患者肺淤血程度较轻，主要以喘累、气促为临床表现，气虚是其核心病机，水湿程度相对较轻，治疗就应以益气为主，兼顾利水化湿。“湿”则提示患者肺淤血程度较重，喘累、气促症状更加严重，往往还合并更加明显的体循环淤血症状，如双下肢水肿、颈静脉怒张等，这类患者的核心病机除了气虚，水凌心肺就显得非常突出，治疗上应该更加突出利水化湿消肿，兼顾益气。“暖”与“冷”主要是评估患者是否存在低心排血量和全身低灌注。“暖”的患者，心排血量和灌注较好，提示气虚程度较轻，阳虚症状不明显，治疗上以益气为主，可少量辅以温阳药物，微微生火，鼓动心气的运行。“冷”的患者，心排血量较低和（或）全身灌注较差，气虚和阳虚均较明显，治疗上就应大量使用益气温阳之品，温补心肾，益气强心，甚则回阳救逆，防止气脱、阳脱之危象。通过上述分析，在4种分型中，“干暖”型病情最轻，核心病机为气虚，较为单纯。随着病情程度的加重，患者就会呈现出“干冷”型和“湿暖”型的临床表现，“干冷”型是在气虚基础上的病情进展，心气亏虚，气血鼓动乏力，不能温煦脏腑，导致心肾阳虚；而“湿暖”型亦是以气虚为基础，出现津液代谢失常，水凌心肺，病机、病性进一步复杂性，呈现出本虚标实的特点。病情到最危重的阶段，就出现了“湿冷”型的特点，气虚、阳虚兼见水凌心肺，津液在上焦滞留、停积、泛滥，肺失宣发和肃降；心气不足，心阳亏虚，心主血脉功能失常，气血津液不能输布全身；本虚与标实互为因果，形成恶性循环。因此，Nohria-Stevenson方案的分类方法亦可指导急性心力衰竭的中医治疗，迅速明确患者的中医核心病机，评估气虚、阳虚和水湿三者各自的严重程度及相互关系，有针对性地指导治疗。

具体到急性心力衰竭的4种分型和治疗思路，笔者做了以下总结。

2.1 “干暖”型 患者没有明显的肺循环、体循环淤血症状，血压稳定，外周灌注正常，西医治疗以调整心衰的口服药物、增加利尿剂强度为主。这类患者核心病机以气虚为主，阳虚和水湿相对轻，治疗上益气强心为主，兼顾温阳、利水。保元汤较为常用，方中重用人参、黄芪补益心肺，为治疗心衰之主药，辅以桂枝、甘草温通心阳，合用五苓散或苓桂术甘汤利水化湿。

2.2 “干冷”型 患者存在有效循环血容量不足，血压偏低，全身灌注较差，西医治疗以补液为主，如果循环衰竭持续则使用强心药物。中医的核心病机为气虚、阳虚，没有水湿内停表现，治疗原则为益气温阳，亦可以保元汤为基础，气虚较甚者，人参可使用红参或高丽参，应以附子、干姜增强温煦心肾的作用。

2.3 “湿暖”型 此类是临床中最常见的类型，存在明显的肺淤血，但血压、心排血量和全身灌注基本正常，西医治疗以利尿和扩张血管为主。这类患者的中医核心病机以水凌心肺为主，兼有气虚，治疗上应突出泻肺利水，常用真武汤、五苓散和葶苈大枣泻肺汤，并可加用车前子、毛冬青、泽兰、益母草、冬瓜仁、鸡血藤等药物增加利水效果，辅以少许益气温阳之品，温心肾、暖脾土，共奏利水消肿之功。

2.4 “湿冷”型 此类是急性心力衰竭中病情最为危重的类型，常合并心源性休克，病死率极高。该类患者肺淤血严重，伴有严重低心排血量、全身低灌注和低血压，西医以强心、升压等药物治疗和（或）器械辅助支持为主。中医的核心病机为气虚、阳虚、水凌心肺并重，甚者心气、心阳衰微，最终导致亡阳、阴阳绝离，治疗上应以回阳救逆固脱为急，选用参附汤、参附龙牡汤或破格救心汤实施急救。待病情稳定后，可考虑合用真武汤和葶苈大枣泻肺汤温阳利水。在药物使用方面，还应该遵循3条原则。首先，益气要心气、肺气、脾气兼顾，肺朝百脉，肺气充沛助心运行气血，脾气健旺则心气得养；其次，温阳须顾全心、肾、经络，温阳散寒、温通经络才能纠正心肾阳虚和寒凝脉中；最后，利水必须兼顾活血化瘀，久病入络，气血运行迟滞，津液难以正常输布和排泄。总之，急性心力衰竭的中医药治疗，抓住核心病机是关键，巧妙处理好益气、温阳和利水关系和权重，才能取得较好的临床疗效。

3 病案举例

患某，男性，38岁，2019年3月诊断：扩张型心肌病，全心扩大，心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ级。2019年9月因发作恶性心律失常，出现心源性休克收治入院。经电复律转复为窦律后，患者出现神情萎靡，持续喘累，不能平卧等临床表现，双肺满布湿啰音，双下肢冰凉，血压持续低于90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舌质紫暗，苔腻，脉促。考虑属“湿冷”型，病情危重，心气、心阳衰微，兼见水凌心肺，三者并重。治疗上首方用红参30 g，制附片15 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，干姜30 g，山茱萸30 g，淫羊藿30 g，大枣15 g，葶苈子30 g，车前子60 g。该方以李可的破格救心汤为基础，以红参大补元气；附子、干姜皆为纯阳之品，破阴回阳；山茱萸为救脱第一要药，能敛将散之气血阴阳；淫羊藿温补肾阳，以助心阳；葶苈大枣泻肺汤泻肺去痰、利水平喘，加用车前子增强利水作用；龙骨、牡蛎的加入既增强了扶正固脱功效，又具有益心宁神的作用，有助于纠正患者的过度烦躁。浓煎，每剂煎煮成180 mL药汤待用，每2小时服用30 mL，直至患者喘累症状缓解、四肢温暖后停用。本患者通过中西医结合的治疗，入院后48 h之内喘累症状明显缓解，四肢恢复温暖，每日尿量逐渐增加至1 500 mL以上，5 d后停用了血管活性药物和正性肌力药物。

按语：本例说明，中医药干预不仅可有效地缓解临床症状，更重要的是中医药可以兴奋和激活心肌，促进血流动力学和心脏整体功能的恢复，改善患者预后。

4 结 语

综上所述，急性心力衰竭是临床常见的急危重症，是中医急症医学的重要研究领域和内容。本文重点介绍了以心衰病中医治疗经典理论为基础，以Nohria-Stevenson方案为分型依据的急性心力衰竭中医治疗思路和方案。既传承、沿用了益气、温阳、利水的中医经典治疗原则［11］，又在疾病评估方面借鉴了目前较为公认的分型方案，并赋予中医核心病机的内涵，有利于迅速明确中医干预的主要方向，重点突出、兼顾平衡，提高临床疗效。笔者认为，面对急危重症的挑战，我们应该坚持中西医并重，应该继承传统经典的中医理论和优秀的治疗经验总结，亦应根据急危重症的特点、临床实践的客观实际，创新诊断和评估的方式方法，充分利用各学科的优秀科研成果来助推中医药特色优势发挥，从而探索出一套中医药救治急性心力衰竭的迅速、简便、有效，且易于推广的临床方案。