益气活血法在放射性肺损伤治疗中的应用辨析∗

曾玲玉 张国铎 胡陵静△ 段 彤

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.重庆市中医院，重庆 400021）

放射性肺损伤是指放疗时暴露于放射视野的正常肺组织受到射线的损伤，而引起的炎症反应。在放疗的1～3个月时为急性期，主要以放射性肺炎改变为主。若治疗不及时或误治导致疾病进展，在6个月后进入慢性损伤阶段，肺组织正常结构改变，通气功能受损，发展为放射性肺纤维化。放射性肺损伤的出现，不仅影响患者后续治疗，更降低了患者的生存质量。目前西医对于放射性肺损伤主要予以大剂量激素、抗生素、抗组胺等药物治疗，临床疗效欠佳，且治疗过程中容易继发感染等问题。笔者采用益气活血法治疗放射性肺损伤（放射性肺纤维化形成期），获得较好疗效，现介绍如下。

1 中医对放射性肺损伤病因病机的认识

古代医学并无关于放射性肺损伤病名的记载，根据该病的症状、体征，中医将其属于“咳嗽”“喘”，病甚者归于“肺萎”范畴［1］。放射性肺损伤病机较复杂，临床上常同时兼见多种病机［2］。现代医家对该病的病机认识主要有热毒内蕴、阴虚津亏、气虚、痰热、血瘀脉阻，治以清热化痰、益气润肺、养阴、凉血解毒、活血化瘀等［3-6］。射线为热毒之邪，易耗气伤阴已是共识。放射性肺损伤是基于癌病基础上放疗后的再发病，其与基础疾病有密不可分的关系。癌病本就是机体慢性变化产生肿块的过程，其中多有气虚、阴亏、痰湿、血瘀等病理变化。射线为热毒之邪，直接照射肺部，此“以毒攻毒”的治法，治疗同时也伤正。一方面，肿瘤本身为消耗性疾病，加之放疗，机体正气大大损伤，首当其冲的就是直接照射的肺部，肺气亏虚因而出现咳嗽、气短、喘促；其次是脾气受损，在五行上，土为金母，其相生、相及，密不可分。肺主气，气源于脾，子盗母气，致脾气亏虚，气血生化无源；脏腑功能上肺脾之气相互影响，水液既需脾的运化输布，也需肺的宣发通调［1］，因而有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说，所以临床上常见乏力、纳差、厌食、肢倦神疲、精神萎靡等脾虚的症状［2］。因此我们认为无论是癌病还是放射性肺损伤的发生均与脾密切相关，肺脾气虚是其主要的病机。毛峪泉等［7］从经脉相通、主司相连、营卫相合、气机相关等方面探讨肺与脾的关系，亦为我们重视脾脏在急性放射性肺损伤治疗中的观点提供了有力佐证。另一方面，《重订通俗伤寒论》曰“火热者，必有毒”，热毒之邪或迫血妄行，血溢脉外而瘀；或热灼精液，熬血成瘀；或热毒阻滞气机，气血不畅而瘀，正如叶天士云“毒热炽盛，蔽其气，凝其血”，故见咯血、疼痛、舌黯紫。综上，我们认为热毒为发病之因，病理变化为热毒耗气、瘀从毒结，肺脾气虚、瘀血内生是本病主要病机。

2 益气活血法在病程中的具体运用

我们将放射性肺损伤分为预防期、放射性肺炎急性期、放射性肺纤维化形成期及肺纤维化期4个阶段。现代医学已明确肺纤维化一旦形成，将不可逆转。因此众多医家将预防之重聚焦在肺纤维化形成期。然笔者临床观察发现，在预防期、急性期进行干预，可延缓疾病进展，阻止肺纤维化进程，更好改善患者生活质量及预后。

肿瘤患者本就存在虚实夹杂的病机，其中气虚、血瘀位列为虚、实病机之首，既往我们已探讨过肺癌患者多见肺脾气虚证［8］，另一方面，肿瘤患者血液高凝状态与血瘀证也是密不可分的［9］。张杉等［10-12］多位学者的研究也佐证了肺癌患者多血瘀，且放疗会加剧患者气虚、血瘀状态［13］。因此，我们认为气虚血瘀贯穿疾病始终，故基于“先安未受邪之地”的角度，在预防期虽气虚血瘀证不显，仍须紧扣气虚血瘀之基础病机，予以益气活血法进行预防。笔者临证自拟炎消方以益气活血，该方由六君子汤合血府逐瘀汤化裁而来，主要药物：黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、枳壳、黄芩、红花、桃仁、当归、川芎、丹参、赤芍、甘草。《目经·辨病治病疑难说》曰“正存则不致大患……世未有正气复而邪不退者”，指出正气之重要性，故该方投以黄芪、党参、白术、茯苓健脾补气，黄芩清热，陈皮、枳壳理气行气，红花、桃仁活血消瘀，当归、川芎、丹参、赤芍活血养血，甘草调和诸药。在放射性肺炎急性期，除咯黄稠痰，咳甚胸痛，口干欲饮，舌红，苔薄黄或黄腻，脉滑数等痰热壅肺表现外，患者也可见肢软乏力、纳差呕恶便溏等气虚证，因“气为血帅也，气行则血行，气滞则血瘀”，气虚又与血瘀互相影响，因而出现瘀血阻碍气机，则咳喘、胸痛、气急；热毒与血瘀互结，见高热、咯血；瘀血内阻，五官九窍、皮毛失养，见口鼻干燥、皮毛焦枯等症，我们常治以益气化痰，活血解毒，方选炎消方合清金化痰汤加减，以红花、桃仁、当归、川芎、丹参、牡丹皮、赤芍、五灵脂等活血化瘀，热毒得清，阴津得复，气行瘀化，并能改善微循环和组织缺氧，提高肺组织修复能力，抑制肺组织纤维化进展，从而达到预防的作用［14-15］。

3 治疗特点

3.1 重视顾护脾胃以生气 放射性肺损伤病位在肺，源于脾。中医学上认为脾胃是气血生化之源，其功能是将水谷化为精微以养全身，各脏腑功能运转也有赖于脾胃化生的水谷精微。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰“四季脾旺不受邪”，脾气充足，气血不亏，正气充足而抗邪。反之，则正气虚衰不能抗邪而致病，正所谓《脾胃论·脾胃盛衰论》云“百病皆由脾胃衰而生”。其次，脾居中位，为气机升降之枢纽，五脏六腑气机运动与其密切相关。补益患者脾胃之气，固护正气，使脾胃化生后天精微滋养正气，正气发挥御外作用，生生不息，延缓正常疾病进程。临床有研究证实，中药在减轻放疗副作用的同时能一定程度提高放疗效果［16］。基于此理论，接受放疗患者的全过程均需顾护脾胃，临证中常以六君子汤加减健脾益气［3］，常用黄芪、白术、茯苓、白扁豆等药物。临证中便溏者加苍术、薏苡仁、半夏燥湿健脾；纳差者加山药、鸡内金、麦芽开胃健脾；腹胀者加枳实、厚朴行气消积。

3.2 活血化瘀法贯穿治疗全过程 我们认为血瘀为肿瘤主要病机之一。放射性肺损伤是基于已存在癌变情况下的再生疾病，有学者认为癌病是一个“气血壅盛”的生发之地，属热毒积聚之有形病理产物［17］，热毒炽盛则耗灼精液，熬血成瘀；而且我们既往研究亦指出肺癌患者多见肺脾气虚证［8］，气虚无力推动血液运行则生瘀，尤其经过放疗的耗气伤血，整个机体处于正气不足，血运无力的状态。《临证指南医案》言“凡经主气，络主血，久病血瘀”。因此，血瘀始终贯穿疾病整个过程。临床常用桃仁、红花、丹参、当归等药物，临证常配伍行气药物如延胡索、木香、香附以行气助血行；有瘀而化热者，加生地黄、玄参、牡丹皮凉血活血。根据患者体质、证候，灵活运用经方，随证加减。

4 验案举隅

患某，男性，63岁，于2019年6月28日初诊。患者因左肺小细胞癌化疗后半年，放疗后1月就诊。半年前患者因咳嗽伴左侧胸痛半月就诊于外院，行胸部CT提示左肺上叶2.0 cm×2.9 cm结节，边界模糊，经肺部穿刺，病理提示左肺小细胞肺癌。立即予EP方案化疗4疗程，再行放射治疗28次。放疗后18 d患者出现发热，胸闷、气短，咳喘无力，咯吐黄黏痰，自汗，口干咽燥，精神萎靡，纳差，大便干结，舌红，有瘀点，苔黄厚，脉滑数。查体：左肺呼吸音弱，左侧呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音。胸部CT平扫示：左上肺肿块较前缩小，左上肺斑片状磨玻璃影，边缘较模糊。血常规检查：WBC 10.7×109/L。临床诊断：左肺癌放化疗后，放射性肺炎并肺内感染；中医诊断：肺积，咳嗽，辨证为热毒内蕴、气阴亏虚、痰热内阻。治以清热解毒，益气养阴化痰。组方：南沙参30 g，黄芪30 g，百合15 g，麦冬15 g，玄参15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，浙贝母15 g，瓜蒌30 g，红花15 g，丹参15 g，当归15 g。共5剂，水煎服，早晚2次分服。同时予0.9%氯化钠注射液100 mL+他唑仙3.0 g静滴，每8小时1次，0.9%氯化钠注射液100 mL+血必净50 mL静滴，每日2次。3 d后热退，查WBC 7.8×109/L。5剂服完患者无发热，咳嗽减少，咳少量白黏痰，气短，舌暗红，苔薄，脉细，考虑气阴亏虚，瘀血阻肺，以益气养阴、活血化瘀法，组方：黄芪30 g，党参30 g，白术 30 g，茯苓 30 g，黄芩 20 g，陈皮 15 g，枳壳30 g，红花20 g，桃仁30 g，当归30 g，川芎、丹参、赤芍各20 g。以此法加减治疗2个月后，咳嗽、气短明显消失，复查胸部CT片显示左上肺少许网格影。

按：患者为放疗后18 d，以发热，咯黄痰、气喘等急性期表现为主，病机特点为热毒内蕴、气阴亏虚、痰热内阻，予以清热解毒，益气养阴化痰。症状缓解后，予以益气活血法截断病势迁延，使病情在短期内得到控制，防止其进展为放射性肺纤维化。

5 结 语

放射性肺损伤是个不可逆的病理过程，尤其当疾病进入肺纤维化期，大量间质纤维结缔组织增生代替正常肺组织，使患者肺功能急剧下降。因此抑制放射性肺炎进展为放射性肺纤维化是临床治疗中的关键。目前中医药在防治放射性肺损伤上显示出独特疗效。如：黄芪能减轻实验大鼠肺组织损伤［18］；延胡索乙素可降低TGF-β1表达而减轻放射性肺损伤［19］；血府逐瘀汤可干预肺纤维化进程［20］。在临床治疗中，分期辨证论治，尽可能在预防期及急性期固护患者正气，补益脾胃，行气活血，从而增强患者抵御邪毒的功能，延缓甚至控制放疗后肺损伤的进展。