以“金郁泄之”理论探讨慢阻肺急性加重期的中医治疗方法∗

李 杨 李小娟

（1.天津中医药大学，天津 300000；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持续气流受限为特征的肺系疾病［1］，具有患病率高、死亡率高、致残率高、疾病负担重等特点，严重威胁公众健康。受环境、感染等诱因刺激，COPD常出现急性加重（AECOPD），即患者呼吸症状急性恶化，咳嗽、咯痰、气短、喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎性反应明显加重，导致患者需要额外的治疗［2］。中医药在防治COPD方面有着显著的效果［3］，越来越为医学界所重视。《类经》言“凡金郁之病，为敛、为闭、为燥、为塞之属也。其脏应肺与大肠，其主在皮毛声息，其伤在气分”，故五行属金的事物，如肺、大肠、鼻、皮毛等气机不利的病变皆是“金郁”范畴。COPD以外邪引动内邪，肺虚气郁，宣降不利为主要病机［4］，病位在肺，亦在此列。

1 “金郁泄之”理论来源及衍生

“金郁泄之”一词，最早见于《素问·六元正纪大论》“帝曰：善。郁之甚者治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之以其畏也，所谓泻之”。“金郁泄之”本属于《黄帝内经》五郁之治范畴，经过历代医家的传承和发展，其不再局限于阐释风热湿燥寒五气的郁发，也可以指代人体的气血功能、脏腑功能郁滞不通的病理状态。

2 “金郁”在AECOPD的具体体现

肺胀最早见于《黄帝内经》。《灵枢·胀论》曰“肺胀者，虚满而喘咳”，《灵枢·经脉》又曰“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”。不仅指出COPD的典型症状是“满而喘咳”，也点明其病性本虚。历代医家在《黄帝内经》的基础上各有阐述，现多认为肺胀是指气壅肺间，以致肺气胀满，不能敛降的一种病证。AECOPD可对应肺胀以痰（痰热、痰浊）、瘀及其互阻的实证为主并兼有正虚的阶段，此阶段因邪气的偏重不同可全部或部分见咳、痰、喘加重症状的变化，呈现出“金郁”的特点。

2.1 病因之郁

2.1.1 肺虚气郁为本 《黄帝内经》有言“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。正气充盈，脏腑功能正常，则外邪难犯，阴平阳秘，若正气虚损，脏腑功能衰微，则无力抗击外犯之邪，邪气由表入里致病。肺气虚是COPD发生最基本的条件。肺主气，司呼吸，开窍于鼻而外合皮毛。通过肺的宣发和肃降作用，人体完成浊气和自然界清气之间的交换。久病咳喘，耗伤正气，肺气虚衰则对气的调控不利，气之升降失常，当升不升，当降不降，逆而上行，郁遏气道，进一步发展为咳喘，其本质上是由于肺气亏损，主气功能失常而导致无力调控气机之郁，是一种虚而难行的郁，日久则肺病及脾、肾，甚至累及于心，先天后天俱伤，诸脏并衰，预后极差。

2.1.2 痰瘀郁结为标 痰浊瘀血为AECOPD重要病理产物。在脏腑虚衰，尤其是肺脾肾虚损的基础上，人体气血津液的运行都会出现异常，肺通调水道不利，脾运化水湿失常，肾蒸腾水液之力不足，则津液代谢不循常道，水液积聚不化而成痰、成饮。气血津液互相影响，气机失调，津液代谢异常，则血之生成、运化也受负面影响，血虚成瘀，血滞成瘀，最终导致痰浊瘀血并见，壅塞气道，肺气胀满，可见呼吸困难，气短不能平卧，胸闷胸痛等气逆于上的表现。痰浊瘀血是在脏腑虚损基础上气血津液代谢失常而郁结于体内的病理产物，其性质偏实，胶着难去，伏藏于内，伺机而发。

2.1.3 外邪引动内郁为诱因 外感六淫、劳倦过度、情志失调、饮食失宜等均可引发AECOPD，其中以外感六淫最为常见。唐·王焘《外台秘要》曰“肺虚感微寒而成咳，咳而气还聚于肺，肺则胀，是为咳逆也。邪气与正气相搏，正气不得宣通，但逆上喉咽之间。邪伏则气静，邪动则气奔上，烦闷欲绝，故谓之咳逆上气”，明确指出外邪引动是肺胀的主要诱因。久病体虚，卫外不固，风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气侵袭入里，引动内生之痰浊瘀血，郁塞气机，肺失宣降，可出现咳嗽、咯痰、气促、胸闷等急性加重的表现，更因外邪性质可有偏于寒或热或燥的倾向，谓之内外之邪“同气相求”。西医研究［5］也表明：AECOPD主要诱因为病毒和细菌感染，这与气道壁及肺实质内存在不同程度的慢性炎症，最终导致全身炎症反应有关，符合外邪为主要诱因的中医观点。

2.2 金郁是COPD病机中形成恶性闭环的关键环节

AECOPD病机以虚为本质，外邪引动内邪，肺气郁闭，胀满上逆而出现相应的临床症状为表现。无论是急性期还是稳定期，正虚都是重要的内因，初期多以肺虚为主，随着疾病的进展可出现肺脾肾俱虚。在急性加重期，于外，由于正虚而卫外功能不固，有外邪入里的契机存在，对内，则肺气宣降失司，脏腑功能不利，气血津液代谢失常，产生痰浊瘀血等病理产物，而痰浊瘀血兼具病理产物和致病因素的双重身份，胶着郁结于体内，反过来又阻碍气机，郁塞气道，致使气之升降进一步逆乱，损伤已经虚弱的正气，正气愈弱则愈易感邪，如此形成了一个恶性的闭环，正虚与感邪不断反复，最终导致诸脏腑的衰微，积重难返。西医研究也表明：慢性炎症长期存在，炎性细胞浸润，气道损伤和修复反复发生，将导致气道壁重塑而引发狭窄阻塞，进一步诱发肺动脉压力增高、血管内膜增生等，最终演变为肺心病和右心衰，威胁患者生命［6］。

3 “泄之”在AECOPD的具体应用

《素问·六元正纪大论》“诸气膹郁，皆属于肺”。COPD以“金郁”为病，故临床上可根据“泄之”的原则进行治疗。经历代众多医家阐发以后，“泄”的意义已经不再局限于王冰所言“金郁泄之，渗泄解表利小便也”。张景岳指出“金郁之病……其脏应肺与大肠，其主在皮毛声息，其伤在气分，故或解其表，或破其气，或通其便，凡在表在里，在上在下，皆可谓之泄也”。“泄”现多做“疏利”之意，临床上以宣通郁遏为目的的治疗方法都可以称之为“泄”，其灵活多样，并不拘泥。

3.1 宣泄

宣泄即解表宣肺之意，《灵枢·决气》云“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”。肺主气，司呼吸，通过宣发肃降来通调一身之气，将脾胃运化的水谷精微散布全身，完成对于其他脏腑、肌肉、孔窍的滋养。肺开窍于鼻而外合皮毛，AECOPD多由外邪引动所致，而外邪犯体，首先侵袭的就是鼻道和皮毛腠理，其感邪而闭，进而郁遏肺气，则气壅逆上，喘咳乃作。故临床上治疗AECOPD兼有表证之时，当解表祛邪，宣泄郁遏之肺气，通调气机，止咳平喘。张正辉等［7］对84例COPD患者进行临床对照试验，以康肺散结汤（蜜炙麻黄、桔梗、杏仁各10 g，桂枝、赤芍、姜半夏、地龙、红景天各15 g，川贝母、蜜炙百部、紫菀、路路通各20 g）治疗观察组42例患者，发现解表宽中为主要功效的康肺散结汤可以明显提高肺功能，改善患者生活质量。

3.2 通泄

通泄即通腑以降肺之意。《灵枢·本枢》载“肺合大肠，大肠者，传导之府”，隋·巢元方《诸病源候论》曾言“（肺）与大肠合，大肠为腑主表，肺为脏主里”。作为相表里脏腑，大肠和肺在生理上息息相关，在病理上更是互相影响。清·唐宗海《医经精义·脏腑之官》曰“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。大肠受肺津之濡润与肺气之推动而化糟粕，若肺虚气郁则肠道津少干燥，传导无力，故临床上AECOPD患者多见便秘、腹胀等伴随症状［8］。清·张志聪《黄帝内经灵枢集注·卷五》云“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争，故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺”。大肠糟粕积滞，浊气郁于中焦，肺气失宣，则壅塞而喘。西医研究也表明，肠道和肺可通过微生物、免疫功能等进行双向影响和调节［9］，从现代科学的角度佐证了肺与大肠之间的生理和病理联系。故针对AECOPD兼见腑实证的患者，可施以通腑泄热，宣畅肺气之法。朱正辉［10］发现：常规西医治疗+宣肺通腑法［桑白皮10 g，山栀10 g，厚朴10 g，炙麻黄8 g，鱼腥草10 g，苏子10 g，杏仁10 g，生大黄3 g（后下），芒硝6 g（后下），紫菀10 g，瓜蒌30 g，生甘草6 g］对AECOPD患者的肺功能及大便情况等方面均有明显改善。

3.3 温泄

温泄即化痰以利肺之意。肺者，通调水道，以宣发肃降功能完成对于人体津液代谢的推动。若肺虚气郁，无力推动脾胃运化之水液，其停滞一处，积为痰饮，随气机之上下无处不去，壅塞气道，影响肺的宣发与肃降，则气机逆上，胸闷咳喘，甚者痰蒙神窍，神志不清。朱丹溪认为“百病多因痰作祟”。痰浊既是COPD的病理产物也是致病因素，痰浊致病广泛，变化多端，痰浊更能够生瘀，生热，合瘀、合热，形成胶着难去的复合邪实，损伤已经亏虚的正气。《金匮要略》云“病痰饮者，当以温药和之”。治疗AECOPD偏于痰浊者，应利湿化痰，温脾利肺，一方面加强肺脾肾的功能，改善肺通调水道、脾运化水湿，肾蒸腾津液的功能，另一方面祛除已经产生的痰浊等病理产物，扶正兼顾祛邪。曹健等［11］将100例为AECOPD痰浊阻肺证患者随机分为观察组与对照组各50例，对照组给予西医常规治疗，观察组在对照组基础上给予自拟加味麻杏二三汤（炙麻黄10 g，炒杏仁15 g，陈皮10 g，清半夏12 g，茯苓10 g，甘草6 g，白芥子10 g，炒苏子10 g，炒莱菔子10 g，地龙10 g，紫菀12 g，款冬花15 g），发现以燥湿化痰、宣降肺气为主要功效的自拟加味麻杏二三汤治疗AECO⁃PD痰浊阻肺证可有效改善患者症状和肺功能，且安全性较高。

3.4 清泄

清泄即清热以宁肺之意。AECOPD证素构成主要以痰、热为主［12］。热可来自外感之风热邪气，五脏内生之热或由痰浊瘀血郁久生热［13］。《仁斋直指方论·病机赋》说“痰因火动，有因火而生痰，有因痰而生火”。痰热常互为因果，痰浊之证容易转化为成痰热之证。故临床上治疗AECOPD偏于痰饮者，应注重燥湿化痰，补脾健肺，改善脏腑功能，偏于热者则应清热化痰，泄肺止咳，使热去痰除，肺气自宁。王莉［14］将AECOPD痰热蕴肺证患者72例作为研究对象，随机分为观察组与对照组各36例，对照组采取西医常规治疗法，观察组则在此基础上加以定喘汤合清气化痰丸（麻黄10 g，苏子10 g，桑白皮20 g，白果、半夏、杏仁、款冬花各15 g，黄芩20 g，茯苓、石膏各 30 g，枳实，胆南星、紫菀各15 g，生姜10 g，生甘草5 g）进行治疗，发现以清热化痰、宣肺平喘为主要功效的定喘汤合清气化痰丸加减可以有效缓解患者咳嗽、咯痰、喘憋等临床症状，治疗效果良好。

3.5 疏泄

疏泄即活血化瘀以畅肺之意。AECOPD病位首先在肺，外邪袭肺，肺失宣降，上逆为咳，升降失常发为喘。病久不愈，反复发作，脾土为肺金之母，肺虚则子盗母气，累及脾脏，脾之运化失职，津液停滞成痰成饮，阻碍气血运行；肺朝百脉，以宗气完成对于血的生成、运行、新陈代谢的推动作用，然而急性加重期肺虚气郁，无力推动，则血脉痹阻郁而为瘀，再因血不利则为水，痰浊瘀血等病理产物不但难以去除，更胶着为患，气血津液代谢异常，加重肺脾肾心之虚，预后极差，甚至威胁患者生命。故临床上治疗瘀阻较重者，可予活血化瘀之法，消除郁滞之实邪，促进气血津液运行和脏腑功能的恢复。周群等［15］对60例AECOPD血瘀证患者加用益气活血为主要功效的生脉注射液和丹红注射液静脉滴注，发现患者的凝血、纤溶功能有明显改善。

除上述“泄”法外，针对AECOPD的不同证型，以开泄郁结，宣通肺气为目的针灸、穴位贴敷、中药雾化、穴位注射［16］等多种外治法，也属于“泄”的范畴，临床上不必拘泥，可灵活应用一种或多种疗法，以达到最佳治疗效果。

4 讨 论

综上，“金郁泄之”理论源自中医经典著作《黄帝内经》，经过历代医家的阐发，已经不再局限于五运六气理论，而具有了更为广泛的内涵。COPD虽无中医相应病名记载，却与中医范畴“肺胀”颇有相通，急性加重期可参照“肺胀”邪实兼有正虚，病性偏实阶段，其病位主要在肺，肺性属金，病因以正虚为本，内郁为标，外邪为最主要的诱因，病机以正虚感邪引动内郁，肺气郁遏上壅为主［17］。故临床上可根据“金郁泄之”理论，在正虚的基础上针对实邪的不同，灵活运用内外泄法，宣畅肺气，开泄郁结，从而缓解临床症状，改善脏腑功能，提高患者的生活质量，延缓疾病进程。