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陈士铎辨治厥证学术思想探究∗

2021-03-28朱俊秀闻永毅李亚军

中国中医急症 2021年5期
关键词:阴血肝火陈氏

朱俊秀 闻永毅 李亚军

(陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046)

厥证是以突然昏倒、不省人事或伴随四肢厥冷为主要表现的一种病证,其根本原因为阴阳不相顺接。《证治汇补》论厥时讲,人之一身气血,贯输经脉,时刻流转,循环不休,一日内,一万三千五百息,气行五十营于身。而外感六淫、内伤七情、气血痰食等皆能阻碍气机运行,导致阴阳二气不相顺接[1]。厥证属中医危重证候之一。张景岳在《类经·厥逆》中写到“厥者……轻者渐苏,重则即死,最为急候”[2]。西医学中的休克、低血糖昏迷、低血压、癔病等出现昏厥现象者均属本病范畴。清代著名医学家陈士铎,字敬之,别号朱华子,浙江绍兴人,其生卒年月已不得详考,据《辨证录·凡例》推测,大约是在公元1627-1707年。陈氏对厥证有独到见解,今整理归纳,以期对临床的诊断治疗有所裨益[3]。

1 陈士铎论厥证及其分类

《石室秘录》《辨证玉函》《辨证奇闻》《辨证录》均记载了陈士铎对厥证的论述。《石室秘录》与《辨证玉函》的论述较简,《辨证录》是《辨证奇闻》的增删本,记载内容基本一致,但《辨证录》所载更加详实。陈士铎强调厥证之真假以及厥证之热极寒颤与气虚寒颤的鉴别,厥本危重之证,若辨不至明,顷刻毙命。临床中陈氏从主要症状、舌象上辨厥证之真假寒热,从舌象与脉象辨厥证寒颤之热极与气虚,并从阴阳寒热的角度阐明厥证的病机、立法以及方药。

《辨证录》卷五之厥证门共载医案7则,实际是将厥证分为7类。厥证门此节主要以阴阳、寒热、虚实立论,结合脏腑之生理特点详细论述了厥证的理法方药。陈氏从厥证发作的时间来判断厥证之阴阳,其次从疾病发作的诱发因素,如:酒后、大怒等来鉴别厥证的性质,再次从患者发作时的症状来判断厥证的虚实情况。

陈氏首先按疾病的寒热性质对厥证做分类。原文记载若人日间突然发热昏厥,手脚寒凉,是为阳厥,又称热厥;如果夜间发热,昏晕厥去,手脚温热,是为阴厥。此外尚有另一种厥证,陈氏命为阴阳相并之厥,即患者日间发厥,而夜间又厥,夜间既厥,而日间又复再厥,身热如火,痰涎作声。其次按病因将厥证分为4类,陈氏在原文中虽未直接点明称谓,但依据病因可归纳为痰厥、酒厥、痛厥、气(虚)厥。痰厥乃因人平素抑郁,大怒之后,忽然大叫而昏厥,吐痰如涌,目不识人。酒厥是患者有酗酒史,酒后大怒,发厥,不知人事,数次反复昏晕。痛厥乃因他疾痛甚而发生昏厥。气虚之厥是患者平素感脊背发凉,陡然受惊昏厥,手脚冰凉。于痛厥与气(虚)厥,陈氏所论医案较为特殊,并做了详细的病机以及治则分析。

2 陈氏之厥证病机分析

2.1 阴阳失常 陈氏记载的医案中,阳厥之热盛而阴不足,阴厥之阳气虚,阴阳相并之厥之阴阳热盛,均属阴阳失常的情况。陈氏认为内热如焚致阳气在内阴血围绕在外,阴血与阳气之间不能交融,阳气不达反现四肢冰凉之寒象。论述此病时,陈氏特地将阳厥与伤寒之厥做了详细的症状分析,强调伤寒之厥乃传经之厥,必发热至五六日而陷入昏厥。阴厥出现四肢温和的假热之象乃是因阳气虚而弗能入归于阴血之中,虚阳外散四肢而成。陈士铎提出阴厥有寒热之分,阴寒与阴热之厥在症状上有别。阴寒之厥,四肢筋脉多青色,饮水必吐,身不热;阴热之厥,四肢筋脉多为红色,灌水必不吐,身不凉。阴阳相并之厥乃是因为阴阳热盛,劫烁真阴,神失所养。陈士铎承仲景之言,认为热多厥亦多,厥证发作有昼夜之分,热亦有阴阳之分。

2.2 痰闭肝窍 一般厥证,若因痰湿作祟多以心窍受蒙蔽而发生昏厥。而《辨证录》记载的痰厥,陈氏则认为是封闭肝窍所致。肝为刚脏,陈氏以为,肝的特性最急,易于动怒。人之大怒易导致肝脏的疏泄功能失常,又反致肝之性更急,肝血过燥。此时需脾胃及时化生气血以资肝。然而无形之血难以速生,脾胃只能输以水谷之液予肝,未遑将水谷之液化为血,则势必迅速为痰以资肝。然肝为藏血之脏,乃血室,喜血而不喜痰。痰欲入肝滋养而肝不受之,遂阻痰于肝外,以致肝之窍受痰封闭。此番,肝脏不仅未受痰之良益,反得痰之损耗,则肝脏燥结更甚。肝脏未能得津液灌注,其脏性急而血燥,必致肝火起。痰闭肝窍而肝火起,遂成昏厥之证,吐痰如涌,目不识人。

2.3 胆热移心 《灵枢·论勇》“酒者,水谷之精,熟谷之液也,其气慓悍,其入于胃中……气上逆满于胸中,肝浮胆横”[4]。陈士铎认为“酒,味苦、甘、辛,气大热,有毒。无经不达,能引经药……若恣饮助火,则乱性损身,烂胃腐肠,蒸筋溃髓,伤生减寿”[3]。人平素酗酒,不醉不休,一日怒而发厥,其病机为胆经火动,移热于心。陈氏认为酒入体内,于脏腑间先渗入胆,其后化为水。然酒者,其气大热,酗饮过多,虽化为水,但其大热之性未及分消,只得留待于胆中。肝与胆互为表里之脏,肝气上逆胆气亦随,肝火动则胆火亦动。人大怒伤肝,肝火不得泄,必分于胆受之。肝火酒热叠加于胆,热更甚矣。心为肝胆之子,胆有热必引心分消炎火,故胆必移热于心。而心乃君主之官,不可受热,遂为厥矣。

2.4 膀胱经瘀血作痛 至于痛厥,陈氏以太阳膀胱经瘀血为例,仅分析其医案,并未分析痛极致人晕厥。原文载“人有一过午时,吐酸水一、二碗,至未时心前作痛,至申痛甚厥去,不省人事,至戌始苏,日日如是”[3]。陈士铎认为气血二物,气无形质能化,血为有形之物不散。未申之时气血入注太阳膀胱经。因小便畅通,故膀胱之气仍化,气能行于血之中,但血不能行于气之内,故痛甚而厥。

2.5 气虚体怯 气虚致厥多卒倒,其形气索然,色清白,身微冷,脉微弱。而《辨证录》所载医案略有差异,“人有忽然之间,如人将冷水浇背,陡然一惊,手足厥冷,遂不知人,已而发热,则渐渐苏省,一日三四次如此”[3]。陈士铎认为气乃人一身之防御,气旺则体壮硕,反之体怯易惊。素体虚弱,心阳衰微,外寒易侵,突受惊恐致一时气陷,清阳不升,气机不相顺接,心窍闭矣,故而晕厥。

3 陈氏之厥证治则分析

3.1 调和阴阳 由于阴阳偏盛导致的厥逆,陈氏以调和阴阳为主,泻其有余,补其不足。如阳厥,陈氏认为其内热如焚实际上仍是阴水不足,宜在泻火的同时佐加补水之药,方用安厥汤。安厥汤中人参与玄参、白薇、栀子同用,其意在清热助阳而不助其内火,祛邪而不损其正气;麦冬、生地黄、天花配伍补阴水而不生其寒,白芍、柴胡与茯苓解郁而自化其痰。陈氏自评此方治疗日间发厥之症,无不神效。又如阴厥,有寒热之分。对于阴寒之厥,陈氏仅在分析症状时简单提及“舍参、附,无夺命之丹”。据此,阴寒之厥应四逆、回阳饮之辈。而阴热之厥,陈氏认为虚阳不入阴血非是阴盛,而是因阴血大燥。若治法采用直接补阳法,则阳过盛以致阴消。故治宜补阴以合阳,使真阴足而邪阴散,阳气旺而虚火自除。其次化痰涎,除昏晕,方用补阴助阳汤。再如阴阳热盛之阴阳相并之厥,陈氏提出“提阳出阴,开阴入阳”之法,即于抑阳之内,加入补阴之药;于泻阴之中,增以补阳之味,创旋转阴阳汤。

3.2 去痰平肝 对于痰闭肝窍导致的昏厥,陈氏认为治宜去其痰而厥乃定,然去痰须先平肝解怒,方用平解汤。香附、当归、天花粉开郁解肝中血燥,半夏、茯苓、神曲、麦芽为消痰之药,炒栀子、黄连为清热之药。陈氏言肝中血燥,当归少用,难以解纷,麦芽不仅消食亦有消痰之功。诸药合用,导痰而不峻,清热而不燥,解肝气之拂逆。

3.3 清热解酒 对于胆热移心引起的晕厥,陈氏并未用清心胆两热的思路来治疗,而是认为须亟解心热。然而陈氏分析心热的最终热源来自肝火和酒热,故治疗上仍以清肝解酒为主要治疗法则,方用逍遥散加栀子、葛花、白芥子。逍遥散长于解肝郁,其中茯苓之味去湿,加消痰之白芥子,专泻肝火之栀子,解酒之葛花,则痰湿得化,郁怒得除,肝火得清,酒热得解。

3.4 活血化瘀 对于太阳膀胱经瘀血作痛发厥,在治疗上当活血化瘀。陈氏认为血结之证,仅以气药不能完全消散,须以有形之物制血,如此气药方可破血结而无阻碍之虑,方用逐血丹。方中当归尾、大黄、红花、桃仁、天花粉、水蛭活血化瘀。《本草新编》中天花粉逐瘀定狂;水蛭乃有形之物,血壅结之症非此不能除。枳壳、厚朴行气破结,枳壳具有流通破结之功,厚朴降中有升,防大黄骤降之药力。诸般药合用,则有形血块得除,痛与厥俱消矣。

3.5 补气益虚 对于气虚极之厥,治法当大补其气,方用甦气汤。方中重用人参一两以峻补元气,陈士铎认为人参乃补气圣品,心窍受闭者,若因心气虚则补心之品,非人参不能补。加入陈皮、枳壳之味以宽中消痰,则人参补气之力更壮。增以菖蒲,一则开心窍,二则引诸药直入心脏,使气不得外散于心。陈氏认为凡心窍之闭,舍石菖蒲无他药可用,徒用人参,不能取效。

4 结 语

在《辨证录》卷首自序中,陈士铎写道“夫医道之难也,不辨脉罔识脉之微,不辨证罔识证之变”[3]。陈氏注重中医辨证论治的原则,在其著作中对病机、治则与方药进行了系统性的阐述。厥逆乃凶险之证,变化多端,真假难辨,但在其原文中不乏“一剂厥轻,再剂厥定,三剂全愈”之语,可见陈氏治厥效神,所留医案具有极大的临床价值。陈氏在继承《黄帝内经》《伤寒论》论厥的基础上,深入思考实践,其创新思想尤为后世称道。

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